五十嵐瑠奈選手と飛ぼう　エアリアル体験会

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名前 *

フリガナ *

性別

女

男

生年月日 *

※西暦で記載ください

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学校名（園児の場合は園の名前） *

住所 *

メールアドレス（保護者） *

電話番号 *

保護者氏名 *

フリガナ（保護者氏名） *

緊急連絡先１ *

※緊急時に連絡が取れる携帯番号と続柄を記載ください。

緊急連絡先２ *

※緊急連絡先１に連絡がつかない場合に使用、連絡が取れる携帯番号と続柄を記載ください。

美深スキー場シーズン券の有無 *

あり

なし

Required

身長 *

体重 *

同意 *

※参加に際しては全ての項目に同意いただく必要があります。

保険に加入の上参加し、いかなる場合も主催者に保証を求めないことに同意します。

本事業での様子がホームページや報道等に使用されることに同意します。

体調不良の場合は参加しない、また帰宅することに同意します。

悪天候など状況によって事業が中止または延期となる可能性があることを理解しました。

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