Kontaktdaten therapeutische Fachkraft

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Bitte tragen Sie hier Ihre Kontaktdaten zu Ihrer Person und Ihren Beruf ein. Wir melden uns umgehend bei Ihnen.

Kontaktdaten

Im Nachfolgenden ersuchen wir Sie um Kontaktdaten, damit wir mit Ihnen in Kontakt treten können. Diese Angaben werden nicht an Dritte weitergegeben und unterliegen dem Datenschutz.

Anrede *

Frau

Herr

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Titel

Nachname *

Vorname *

Telefonnummer *

Bitte geben Sie eine Telefonnummer bekannt, unter der wir Sie erreichen können (wird nicht an Dritte weitergeben).

E-Mail Adresse *

Bitte geben Sie hier Ihre E-Mail Adresse ein unter der wir Sie kontaktieren können.

Berufsbeschreibung

Angaben zu Ihrem Berufsfeld und Kontaktdaten, die Sie gerne auf unserer Homepage angeben möchten.

Berufsbezeichnung *

Berufsgruppe *

Arzt/Ärztin

Physiotherapie

Ergotherapie

Gesprächstherapie

Other:

Required

Adresse *

Wo findet Ihr Angebot statt?

Berufliche Telefonnummer *

E-Mail Adresse

(für Patienten)

Homepage Adresse

Ich möchte Informationen zur RHEUMALIS Therapiewoche erhalten? *

Nein

Zustimmungserklärung *

Unter Kontaktdaten verstehen wir jene Daten, die Sie im Abschnitt Berufsbeschreibung angeführt haben.

Hiermit stimme ich zu, dass der Verein RHEUMALIS meine Kontaktdaten, sowie ein Profilbild von mir auf der RHEUMALIS Homepage veröffentlichen darf.

Ich habe von RHEUMALIS erfahren

über das Internet, Social Media, Facebook, etc.

über eine medizinische Fachkraft

über eine/n PatientIn

von Familienangehörige, Freunde oder Bekannte

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