FICHA DE AVALIAÇÃO - TELETRIAGEM

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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para tratamento de condições orofaciais com Cannabis Medicinal.

LINKS DE AUTORIZAÇÃO LEGAL:

>Autorização Anvisa para prescrevermos Cannabis Medicinal.

>Autorização Federal para realizarmos Teleconsultas.

Entendi e estou ciente da autorização legal de exercer teleconsultas, laudar e prescrever Cannabis Medicinal (quando indicado).

Houve apoio/indicação de algum consultor? (cite o nome) *

1. DADOS PESSOAIS DO PACIENTE:

Os dados serão utilizados para realização da teletriagem e, caso haja continuidade do atendimento, para subsidiar a teleconsulta. Os dados serão tratados conforme LGPD, e poderão ser registrados no prontuário profissional quando houver atendimento.

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Contato com o paciente: (whatsapp) *

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