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質問票
診察時に医師に聞きたい内容がありましたらご記入ください。
入力が難しい方は受付に質問用紙を置いてあります。受付に声をかけてください。
診察の時に「フォーム(質問票)に入力した」とお伝えください。
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日常生活について
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ありがとうございました
福山かた・ひざ・こしのクリニック
ホームページ
https://www.katahizakoshi.jp
〒720-2122 広島県福山市神辺町大字新湯野74-18
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