Request edit access
ĐĂNG KÝ NHU CẦU VỀ TỈNH CÀ MAU (Người khám trị bệnh tại TPHCM và Sinh viên)
Trước tình hình dịch bệnh Covid-19 đang diễn biến phức tạp hiện nay, Ban liên lạc đồng hương Bạc Liêu – Cà Mau tại Thành phố Hồ Chí Minh trân trọng gửi đến đến quý bà con đồng hương quê Cà Mau đang rất khó khăn, cơ nhở trong mùa dịch chủ yếu là người cao tuổi; trẻ em; lao động nữ đang mang thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 36 tháng tuổi; lao động thất nghiệp có hoàn cảnh khó khăn; học sinh, sinh viên không có nơi lưu trú; người khám bệnh, chữa bệnh có hoàn cảnh khó khăn bị giãn cách tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam có nhu cầu đăng ký trở về quê hương vui lòng điền thông tin đăng ký vào biểu mẫu dưới đây, kết quả tổng hợp nguyện vọng của bà con, Ban liên lạc đồng hương Bạc Liêu – Cà Mau tại Tp. Hồ Chí Minh sẽ đề đạt với lãnh đạo tỉnh xem xét, giải quyết./.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Họ Và Tên *
2. Ngày/Tháng/ Năm Sinh *
3. Nguyên quán (Ghi rõ xã, huyện) *
4. Địa chỉ thường trú tại Cà Mau và số điện thoại người liên lạc ở quê: (ghi theo hộ khẩu)/ ghi rõ họ và tên cha mẹ dưới quê để BTC tiện xác minh (ghi rõ số nhà, ấp xã, huyện, thành). *
5. Thành phố/ Huyện *
6. Địa chỉ tạm trú hiện tại ở TPHCM/Bình Dương/ Đồng Nai (Ghi rõ số nhà, đường, khu phố, phường, quận/huyện, thành) *
7. Quận/Huyện *
8. Nghề nghiệp *
9. Số điện thoại (sử dụng zalo nếu có) *
10. Số chứng minh nhân dân/căn cước công dân *
11. Đã tiêm ngừa Covid-19? *
12. Kết quả xét nghiệm PCR trước 48h khi khởi hành về Cà Mau *
13. Khu vực đang cư trú có bị phong tỏa hay không? *
14. TRƯỜNG HỢP SINH VIÊN :Hoàn cảnh cha mẹ dưới quê *
15.Tên trường đang học? Năm thứ mấy? *
16. Trình bày hoàn cảnh thân nhân ở quê *
17. Gia đình bạn có công với cách mạng không ? (ưu tiên) *
18. Bạn có thuộc diện bảo trợ xã hội không? *
19. TRƯỜNG HỢP NGƯỜI ĐI KHÁM TRỊ BỆNH TẠI TP HCM KẸT LẠI: Xuất trình hồ sơ bệnh án hoặc giấy tái khám/giấy ra viện bản chính *
20. Nêu rõ lý do khó khăn
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy