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Formulaire de pré-consultation diététique
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Votre nom *
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votre prénom *
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Votre numéro de téléphone portable *
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Quel est votre poids? (en kg) *
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Quelle est votre taille? (en cm) *
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Quel est votre âge? *
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Combien de régimes avez vous effectué au cours de votre vie? *
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Quel est votre profession? *
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Quel est votre sexe? *
Quelle est votre situation personnelle? *
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Avez vous des enfants? *
Si oui, combien avez vous d'enfants?
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Avez vous des antécédents familiaux concernant les pathologies suivantes? (cochez les réponses positives) *
Required
Si vous avez coché la case du cancer, veuillez préciser sa localisation
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Avez vous certains troubles actuels ou antécédents médicaux suivants? ( cochez les réponses positives) *
Required
Pratiquez vous une activité physique régulière? *
vous prenez un petit déjeuner *
Si vous prenez un petit déjeuner, veuillez préciser l'heure moyenne à laquelle vous le consommez
Your answer
vous prenez un déjeuner *
si vous prenez un déjeuner, veuillez préciser l'heure à laquelle vous le consommez
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Vous prenez un goûter *
Si vous prenez un goûter, veuillez préciser l'heure à laquelle vous le consommez
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Vous prenez un dîner *
Si vous prenez un dîner, veuillez préciser l'heure à laquelle vous le consommez
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Vous mangez le soir tard ou bien pendant la nuit *
Vous grignotez tout au long de la journée *
Votre repas le plus important est *
Veuillez indiquer la quantité d'eau que vous buvez quotidiennement (en litres) *
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Veuillez indiquer la quantité de café que vous buvez quotidiennement (en litres) *
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Veuillez indiquer la quantité de thé ou d'infusion que vous buvez quotidiennement (en litres) *
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Veuillez indiquer la quantité de sodas que vous buvez quotidiennement (en litres) *
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Veuillez indiquer la quantité de jus de fruits que vous buvez quotidiennement ( en litres) *
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Veuillez indiquer la quantité de vin que vous buvez quotidiennement (en litres) *
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Veuillez indiquer la quantité d'alcool fort que vous consommez quotidiennement ( en litres) *
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Veuillez indiquer la quantité de bière que vous consommez quotidiennement ( en litres) *
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Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous de la viande? *
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Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous du poisson? *
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Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des oeufs? *
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Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous du lait? *
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Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des laitages ( yaourts,...)? *
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Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous du fromage? *
Your answer
Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des céréales, et lesquelles? *
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Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous du pain, et de quel type? *
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Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des féculents ( riz, pâtes, pommes de terre)? *
Your answer
Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des légumes secs? *
Your answer
Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des légumes crus? *
Your answer
Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des légumes cuits? *
Your answer
Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des fruits? *
Your answer
Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des produits sucrés, hormis les fruits? *
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Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous des huiles végétales? *
Your answer
Sur les 21 repas ( petit déjeuner - déjeuner - dîner) de la semaine, combien de fois consommez vous du beurre? *
Your answer
Quels sont les modes de cuissons que vous utilisez le plus? cochez les réponses positives *
Required
Le plat principal de votre repas *
Vous ne pouvez pas terminer votre repas sans un dessert *
vous consommez *
Required
vous pensez ne pas pouvoir vous arrêtez de consommer *
Required
Vous appréciez ce que vous mangez *
Vous savez, grâce à des sensations, quand vous avez faim *
Vous n'avez jamais la sensation d'avoir faim *
Vous reconnaissez des sensations personnelles lorsque vous n'avez plus faim *
Vous mangez souvent parce que c'est l'heure, par habitude *
Suite à une prise en diététique, quels sont vos attentes ( cochez la ou les réponses positives) *
Required
Etes vous disposé à changer vos habitudes afin d'atteindre votre objectif? *
Formulaire de pré-consultation diététique
Avant chaque consultation, vous devez vous munir d'un carnet de bord de votre alimentation. Il doit indiquer dans le détail toutes vos prises alimentaires durant 48 heures.
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