Request edit access
Registrasi Daring Keanggotaan PERSAKMI
Hal yang perlu dipersiapkan sebelum mengisi form registrasi online ini :
- Foto/File Ijazah SKM
- Foto Pribadi
- Foto Bukti Transfer
*Setiap Foto/File Ukuran Maksimal 3 Mb
Email address *
Status Pengajuan Kartu Anggota Saat Ini *
Nomor KTA Lama (Khusus Perpanjangan)
Nama Lengkap *
Tanpa singkatan dan gelar. Contoh: Muhammad Andi Ibrahim
Gelar *
Dari jenjang terendah. Contoh: SKM, MKM, Dr. KM
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Nama Kota/Kabupaten
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Tempat Tinggal (Alamat Pengiriman KTA) *
Nama Jalan, No rumah, RT/RW/Blok/Dukuh/Dusun/Kode Pos
Desa/Kelurahan *
Kecamatan *
Kota/Kabupaten *
Provinsi *
Lokasi Aktifitas Bekerja *
Isi dengan nama Kota/Kabupaten. Jika belum ada aktifitas/pekerjaan/usaha, isi dengan "Belum"
Provinsi Aktifitas Bekerja *
Jika belum ada aktifitas/pekerjaan/usaha, isi dengan "Belum"
Nomor HP/WA *
isi dengan awalan +62, contoh no HP 0812112233xx ditulis +62812112233xx
E-mail *
Perguruan Tinggi *
Isi dengan nama panjang kampus S1. Contoh: Universitas Harapan Ibu
Tahun Masuk S1 *
Tahun Lulus S1 *
Ijazah SKM *
Required
Foto Pribadi *
Required
Bukti Transfer *
Required
Terimakasih atas partisipasi dan ikhtiar perjuangannya. Salam #SKMbersatu untuk kesehatan masyarakat Indonesia.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms