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参加申込書
2024年度　メンタライジング・アプローチワークショップ
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１．漢字氏名（フリガナ） *
２．住所 *
３．電話番号（携帯電話/スマートフォンも可） *
４．常時連絡が取れ，電子ファイル（添付ファイル）を受け取ることができるメール・アドレス（できるだけパソコン用のアドレスにしてください）
 *
５．申し込み者の資格・職種など *
６．勤務先または主な臨床実践の場（現在所属がない場合には記入しなくてもかまいません）
（１）名称　（２）住所
 *
７．臨床実践の経験年数（記入例：_年_ヵ月） *
８．参加希望動機（400字以内） *
最後に，記入事項に漏れや間違いがないかどうか，もう一度ご確認ください。確認できましたら，下の「送信」を押してください。
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