Request edit access
Přihláška člena spolku Asociace genové terapie, z.s. - fyzická osoba
Elektronická forma přihlášky do spolku Asociace genové terapie, z.s. Členství vzniká odesláním elektronické přihlášky a schválením členství výkonným výborem spolku.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Zájem o členství z důvodu: *
E-mailová adresa: *
Jméno a přijímení: *
Poštovní adresa: *
Telefonní kontakt: *
Jméno a přijímení pacienta: *
Rok narození pacienta: *
V případě, že je diagnóza Angelmanův syndrom, vyberte možnost: *
Datum vyplnění přihlášky: *
Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů (dle § 5 odst. 5 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů): Souhlasím se shromažďováním a uchováním osobních a citlivých údajů obsažených v tomto formuláři pro účely evidence členské základny spolku Asociace genové terapie, z.s. Údaje budou uchovávány po dobu členství. *
Required
Souhlasím s anonymním zpracováním mých osobních a citlivých údajů Asociací genové terapie v souvislosti s plněním jejího poslání. Údaje budou využity pouze pro vedení seznamu členů spolku, pro potřeby kontaktování členů a nebudou poskytnuty jiné osobě či organizaci (dle § 5 odst. 5 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů). *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy