Request edit access
Запись на консультацию для получения психологической помощи
Форма регистрации для получения психологический помощи онкогематологическими пациентами и/или их близкими. Консультации проводятся в онлайн формате через сервисы видеосвязи Zoom, Skype. После заполнения формы ваш запрос и данные будут перенаправлены специалисту. Психолог свяжется с вами в течение 3 дней для уточнения времени консультации.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Представьтесь, пожалуйста: *
Как к вам можно обращаться?
Из какого вы города? *
Ваш возраст? *
Вы пациент или его близкий? *
Какой диагноз поставлен? *
Укажите ваш диагноз или диагноз вашего близкого человека
Как давно поставлен диагноз? *
Какой вопрос вы хотели бы обсудить с психологом? *
Кратко опишите суть проблемы
Как вам удобно провести консультацию? *
Ваш номер телефона *
Укажите номер телефона, по которому психолог сможет с вами связаться и обсудить время консультации
Адрес электронной почты *
Укажите адрес электронной почты, на которую психолог сможет направить ссылку с приглашением на видео встречу
*
Мы благодарим Вас за вашу обращение. После заполнения, психолог свяжется с вами и обсудит удобное время для консультации.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy