Запись на консультацию для получения психологической помощи

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Форма регистрации для получения психологический помощи онкогематологическими пациентами и/или их близкими. Консультации проводятся в онлайн формате через сервисы видеосвязи Zoom, Skype. После заполнения формы ваш запрос и данные будут перенаправлены специалисту. Психолог свяжется с вами в течение 3 дней для уточнения времени консультации.

Укажите свои Фамилию Имя *

Из какого вы города? *

Ваш возраст? *

Вы пациент или его близкий? *

пациент

близкий

Какой диагноз поставлен? *

Укажите ваш диагноз или диагноз вашего близкого человека

Как давно поставлен диагноз? *

менее чем 6 месяцев

6-12 месяцев

1-3 года

более 3-х лет

Какой вопрос вы хотели бы обсудить с психологом? *

Кратко опишите суть проблемы

Как вам удобно провести консультацию? *

через сервис Zoom

через видеозвонок Telegramm

через видеозвонок What's app

Ваш номер телефона *

Укажите номер телефона, по которому психолог сможет с вами связаться и обсудить время консультации

Адрес электронной почты *

Укажите адрес электронной почты, на которую психолог сможет направить ссылку с приглашением на видео встречу

Я даю согласие на обработку и анализ предоставляемых мною данных специалистами Службы помощи онкологическим больным «Ясное утро» и БФ "Фонд борьбы с лейкемией", анонимное использование в исследовательских целях и для улучшения работы программы равного консультирования

Мы благодарим Вас за вашу обращение. После заполнения, психолог свяжется с вами и обсудит удобное время для консультации.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms