第2回岡山PACCコース 受講者用
第2回岡山PACCコースの受講者用の申込フォームです。
指導者・タスク用フォームではありませんのでご注意ください。

申込期間:2025年11月22日(土)から2026年1月15日(木)まで
受講者の決定は1月22日(木)を目処にご連絡いたします。
申込者多数の場合は期限前に締め切る場合があります。

開催日:2026年2月22日(日)
開催地:岡山県倉敷市美和1丁目1 倉敷中央病院
    ※会場への問い合わせはしないでください。
募集人数:30名予定(オブザーバー最大5名含む)
受講料:10,000円(認定料・昼食代込み)
問い合わせ:倉敷市消防局 森本瑞樹(09.m.25.m@gmail)

下記の入力内容が修了証等にそのまま記載されます。
入力ミスのないように確認をお願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.お名前 *
2.ふりがな *
3.所属本部名(〇〇市消防本部、〇〇病院) *
3−2.部署(〇〇消防署、〇〇科) *
4.連絡用メールアドレス(Gメール推奨) *
4−2.連絡用メールアドレス(確認用) *
5.緊急連絡先(携帯電話) *
5−2.緊急連絡先(確認用) *
6.医療資格 *
7.PEMEC受講歴 *
7−2.(上記でありと回答した方のみ)PEMECインスト資格
Clear selection
8.コース前日の懇親会の出欠(18時から倉敷駅周辺で開催予定です。) *
9.その他質問事項がありましたらご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report