Request edit access
טופס הצהרת נהג מעגן מיכאל
הצהרת נהג
Email address *
מס' טלפון *
Your answer
שיוך אירגוני-ענף/חברה(לדוגמא:דגאון, מד"ן טכנולוגיות, חבר/ה וכו') *
Your answer
שם משפחה (בעברית) *
Your answer
שם פרטי (בעברית ) *
Your answer
מס' תעודת זהות *
Your answer
שנת לידה- (רק שנה 1995 לדוגמא ) *
Your answer
מס' רישיון (מצויין ב 4D ) *
Your answer
סמל דרגת הרישיון- (בפינה השמאלית למטה) *
Your answer
שנת קבלת הרישיון נהיגה שלי - רק השנה (מופיע בחלק האחורי של הרישיון - קבלת הרישיון הראשון 19XX) *
Your answer
בתוקף עד *
MM
/
DD
/
YYYY
מצהיר/ה בזה כי לא נתגלו אצלי לפי מיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראיה או השמיעה ומצב בריאותי הנוכחי כשיר לנהיגה. *
Required
אני מצהיר/ה בזה כי לא נפסלתי מלקבל רישיון נהיגה או מלהחזיק בו על-ידי בית המשפט, רשות הרישוי או קצין משטרה. *
Required
אני מצהיר/ה כי לא חל שינוי במצב בריאותי במשך השנתיים האחרונות המונע ממני מלהחזיק ברישיון נהיגה. *
Required
אני מתחייב/ת בזה לא לנהוג תחת השפעת סמים משכרים או משקאות משכרים. *
Required
אני מתחייב/ת לנהוג על פי חוקי המדינה *
Required
במידה ויחולו שינויים במצב בריאותי בעתיד אשר מונעים ממני מלהחזיק ברישיון נהיגה, או ישונה מצב סוג ו/ או תוקף רישיון הנהיגה שלי, אני מתחייב/ת להודיע על כך מידית לקצין הבטיחות בתעבורה . *
Required
ידוע לי שמחובתי לתאם הדרכה לפני נהיגה בקלאבקאר. *
Required
ידועים לי הוראות הבטיחות והוראות נוהל הפעלת רכב תפעולי. *
Required
ידוע לי שעלי להישמע להוראות הממונה שטח תפעולי. *
Required
ידוע לי שאין להסיע בקלאב קאר נוסעים מעבר למותר בחוק (אחד ליד הנהג ). *
Required
ידוע וברור לי שכל התמרורים החוקים והתקנות חלים עלי כאשר אני נוהג בקלאב קאר. *
Required
ידוע לי שאין לנהוג ברכב תפעולי מחוץ לתחום אזור שטח תפעולי המסומן בשלטים. *
Required
רישיון נהיגה סרוק בסידור - במידה ולא שלח צילום ברור בפורמט jpg לאימל sidur@mmm.org.il *
Required
ידוע לי כי בהתאם לתקנות 585א' , 585ב' יבדקו פרטי רישיון הנהיגה/מידע תעבורתי שלי ע"י קצין הבטיחות בקיבוץ. *
Required
הנני מצהיר/ה בזאת כי הצהרתי הנ"ל אמת *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service