WordやPowerPoint、PDFなどの添付ファイルを受信可能なものをご記入ください。講義資料や受講証明書などの送付には、上の「メールアドレス」欄で入力いただいたPCアドレスを基本的に使用します。日常的にチェックができるアドレスをご指定ください。

複数アドレスをお持ちの方は、極力ご記入ください（お持ちでない場合は、「なし」とご記入ください）。なお、こちらもWordやPDFなどの添付ファイルを受信可能なPCアドレスをお願いいたします。携帯アドレスは不着が多いため、ご遠慮ください。

緊急時のご連絡にのみ使用します。

臨床心理士、公認心理師、医師、大学院生・ 研修生、その他守秘義務を有する資格をご選択ください（複数選択可）。「その他」の方は、保持している資格、最終学歴などを具体的に明記してください。公的な証明書などをご提示いただく場合があります。

大学院生・研修生の場合は、在学・在籍中の教育機関名等について、詳しくご記入ください。