Request edit access
Formular Chestionar pentru CAMPANIA privind SIGURANȚA PACIENTULUI
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. VÂRSTA DV ÎN ANI ÎMPLINIȚI ESTE :
2. GEN:
3. ULTIMA FORMĂ DE ÎNVĂȚĂMÂNT ABSOLVITĂ
Clear selection
4. LOCUIȚI ÎN MEDIUL
5. Purtați ochelari
6. Purtați  lentile de contact?
7. Când mergeți în general  la un consult oftalmologic?
Clear selection
8. La ultimul control oftalmologic vi s-a măsurat tensiunea oculară:
Clear selection
9. Diagnosticul primit de la medic pentru ochelarii purtați de dumneavostră a fost de:
Clear selection
10. Aveți dureri de cap atunci când vă concentrați la scris sau citit?
11. Aveți probleme în a distinge culorile?
12. Atunci când vă uitați la TV simțiți nevoia să vă apropiați sau să vă îndepărtați?
13. Câte ore petreceți pe zi în fața calculatorului/ ecranului telefonului/televizorului?
14. S-a întamplat să vă cumpărați ochelari de vedere fără a vea o prescripție medicală?
15. Vara folosiți ochelari de soare cu protecție UV?
16. Purtați ochelari cu protecție pentru calculator/laptop?
17. Diagnosticul  primit de la medic pentru ochelarii purtați de copilul dumneavoastră a fost de:
Clear selection
18. Ați fost cu copilul la un control de rutină la medicul oftalmolog?
Clear selection
19. Atunci când scrie, desenează sau cistește copilul dumneavoastră se apleacă foarte mult de hârtie?
Clear selection
20. Copilul dumneavostră v-a spus că nu mai vede la tablă?
Clear selection
21. Vă lăsați copilul să se joace pe telefon/tabletă?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms