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4-2．ご住所（市区町村以下）
市区町村以下を記載をください
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5． 電話番号
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日中ご連絡の取れる電話番号を記載ください
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6-1．メールアドレス
*
・以下ドメインを受信できるように設定をお願いいたします。
＠anesthalpha.com
・セキュリティに弾かれる可能性があるため、携帯電話のメールアドレスはできれば避けてください。
・弊社システムにおいて、以下のメールアドレスは届かない可能性があるため、できれば避けてください。
@aol.com
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6-2．予備メールアドレス（携帯電話のメールアドレスも可）
・以下ドメインを受信できるように設定をお願いいたします。
＠anesthalpha.com
・弊社システムにおいて、以下のメールアドレスは届かない可能性があるため、できれば避けてください。
@aol.com
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7． 医師免許取得年（西暦）
学生の方は取得見込年を入力してください
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1945（昭和20）年
1946（昭和21）年
1947（昭和22）年
1948（昭和23）年
1949（昭和24）年
1950（昭和25）年
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1953（昭和28）年
1954（昭和29）年
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1971（昭和46）年
1972（昭和47）年
1973（昭和48）年
1974（昭和49）年
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2029（令和11）年
2030（令和12）年
2031（令和13）年
2032（令和14）年
2033（令和15）年
8． 保有資格
お持ちの資格にチェックを入れてください
麻酔科標榜医
麻酔科専門医
日本麻酔科学会指導医
日本麻酔科学会認定医
日本ペインクリニック学会専門医
日本心臓血管麻酔学会専門医
日本集中治療医学会専門医
日本小児麻酔学会認定医
日本救急医学会救急科専門医
JB POT 認定医
Other:
9． 最終職歴
例：〇〇〇病院
Your answer
9-2． 最終職歴
上記でご回答いただいたご施設の在籍状況を選択ください
在職中
退職済み
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10．出身大学
Your answer
11．希望勤務形態
複数選択可
スポット
常勤
定期
待機
12．バイト希望時間帯
午前中
午後
夜間待機
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
午前中
午後
夜間待機
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
13．希望勤務地
Your answer
14．備考欄
ご希望などお気軽にご記入ください
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15-1．アネスアルファを知ったきっかけ
知人の紹介
雑誌（LiSA）
雑誌（INTENSIVIST）
雑誌（臨床麻酔）
雑誌（ペインクリニック）
雑誌（日本集中治療医学会）
学会
インターネット検索
Facebook
Other:
15-2．ご紹介者様
ご紹介者がいる方は紹介者のフルネームをご入力ください
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