JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Сбор информации по состоянию здоровья
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1. Являетесь ли Вы участником Программ «СветЛ»?
*
– да
– нет
2. Если Вы являетесь Участником Программ "СветЛ", то Вы пользуетесь:
*
– Комплекс «СветЛ» (новая модель)
– Комплекс «СветЛ» (прежняя модель)
– Серебряный Браслет «СветЛ»
– Браслет СветЛ «СЛН»
– Комплекс «СветЛ-К»
– Детский Комплекс«СветЛ-К»
– Я не являюсь участником Программ «СветЛ»
3. Сколько часов в сутки Вы используете Программы "СветЛ" ?
– круглосуточно
– не менее 12 часов
– менее 12 часов
Clear selection
4. Перенесли ли Вы в период с 20 января 2016 года острое респираторное заболевание?
*
– нет
– ОРВИ
– «Грипп»
Other:
5. Уточните длительность течения болезни
*
не болел
– 1-2 дня
– 3-5 дней
– 6-7 дней
– 8-10 дней
– более 10 дней
6. Имелись ли у Вас после перенесённого заболевания какие-либо осложнения
*
– нет
– да, лёгкие
– да, средней тяжести
– да, тяжёлые осложнения
Ваш Пол
*
– Женский.
– Мужской.
8. Ваш Возраст:
*
Choose
0 – 5 лет
6 – 10 лет
11 – 15 лет
16 – 20 лет
21 – 25 лет
25 – 30 лет
30 – 35 лет
36 –40 лет
41 – 45 лет
45 – 50 лет
51 –55 лет
56 –60 лет
60 лет и блее
9. Регион проживания:
*
Your answer
10. Ваши комментарии по данному вопросу, а так же дополнения и пожелания
Your answer
Благодарим за Вашу помощь и надеемся на дальнейшее сотрудничество.
31 января 2016 г.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
