Request edit access
Профилактика гриппа
АНКЕТИРОВАНИЕ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Сысертского ГО.
АНОНИМНО!
Вакцинация против гриппа - правильное решение! Привейте себя и своих близких!
Будьте здоровы!
1) Ваш пол? *
2) Уровень образования? *
3) Ваш возраст? *
4) Место Вашего постоянного проживания? *
5) Проживаете в? *
6) Социальный статус: *
7) Семейное положение: *
8) Каков денежный доход в Вашей семье в среднем на одного человека в месяц, включая все доходы: заработную плату, пенсии, стипендии, пособия и другие выплаты? *
9) Каких главных принципов ЗОЖ Вы придерживаетесь? *
10) Ваши дети посещают детский сад? *
11) Ваши дети учатся в школе? *
12) Сколько раз за последний год Вы болели гриппом и ОРВИ? *
Ни разу
10 и более раз
13) Укажите месяц(а), когда Вы болели гриппом и ОРВИ за последний год? *
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Не болел (а)
Болел (а)
14) Из каких информационных источников Вы узнали про вакцинацию против гриппа? *
Required
15) Какие источники СМИ Вы регулярно просматриваете? *
Required
16) Какие источники СМИ Вы считаете наиболее достоверными? *
Required
17) Какие факты о гриппе Вам известны? *
Required
18) Какие факты о вакцинопрофилактике гриппа Вам известны? *
Required
19) Как вы относитесь к вакцинации против гриппа? *
20) Вы прививаетесь против гриппа? *
21) Причины отказа от вакцинации против гриппа? *
Required
22) После вакцинации против гриппа: *
23) Как Вы переносите вакцинацию против гриппа? *
Required
24) Сколько раз за последний год Ваш ребенок (дети) болел(и) гриппом и ОРВИ? *
Ни разу
10 и более раз
25) Укажите месяц(а), когда Ваш ребенок (дети) болел(и) гриппом и ОРВИ за последний год? (несколько вариантов) *
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Не болел (а)
Болел (а)
26) Прививаете ли Вы своих детей против гриппа? *
27) После вакцинации против гриппа Ваш ребенок (дети *
28) Причины отказа от вакцинации детей? *
Required
29) Как Ваш ребенок(дети) переносят вакцинацию против гриппа? *
Required
30) Какие меры неспецифической профилактике гриппа и ОРВИ Вы проводите? *
Required
31) Посещаете ли Вы места скопления людей при признаках заболевания гриппом и ОРВИ? *
32) Ваши дети посещают организованные коллективы при признаках гриппа и ОРВИ? *
33) Какие профилактические мероприятия проводятся в школе или детском саду в период подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ? (для лиц с детьми)
Your answer
34) Ваши рекомендации к проведению вакцинации против гриппа
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy