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協賛募金申込書
霞ヶ浦KOHANロックへの協賛募金のお申し込み
誠にありがとうございます。

必要事項をご記入の上
下記口座へお振込をお願いいたします。
お振込が確認できましたら、ホームページに
お名前（ニックネーム・グループ名・企業名・店名等）を
掲載させていただき、
謝礼品をお送り致します。

【10月31日（木）締切】

お振込み先：
金融機関名　常陽銀行（銀行コード0130）
支店名　　　下妻支店（支店コード018）
番号　　　　普通　８０１０３５３
口座名義　　シマダミチコ
※たいへん恐縮ですが振込手数料はご負担ください。
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ホームページに掲載するお名前（ニックネーム・グループ名・企業名・店名等） *
謝礼郵送先ご氏名 *
謝礼郵送先ご住所（郵便番号からお願い致します） *
電話番号 *
メールアドレス *
謝礼品の缶バッチ
協賛募金の金額
2,000円から上限はございません。
2,000円につき缶バッチを１個進呈致します
※金額でご回答ください。
 *
KOHANロックロゴ缶バッチ希望個数
※数字でご回答ください。
※2,000につき１個となります。
土着と反骨缶バッチ希望個数
※数字でご回答ください。
※2,000につき１個となります
高額の協賛募金を下さった方へ
20,000円以上の協賛募金をくださった方へ。
ホームページのトップページに、企業名店舗名等のロゴマークを掲載させていただきます。
後ほど担当からメールにてご連絡させていただきます。
お振込元のお名前
※ご入金確認のため必ずご記入ください
 *
メッセージ・ご意見・ご要望等ありましたらご記入ください。
協賛募金のお申し込み誠にありがとうございます
後ほど担当者よりメールでご連絡いたします。
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