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WP2021 in Winter
寒い冬にも負けず、コロナにも負けず、１ヶ月後の自分を楽しみに頑張りましょう！！


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名前 *
年齢 *
体重 *
先週1週間に次にあげる動作ができましたか？各動作を行うにあたって左右どちらかの手、あるいは両手で行ったかは関係ありません。どの程度できたかに○をしてください。きつめのまたは新しい瓶の蓋を開ける。 *
重労働の家事をする（窓拭きや床掃除など） *
買い物バックや書類鞄を持ち歩く *
背中を洗う *
食事でナイフを使う *
軽いレクレーションをする（トランプや編み物など） *
腕・肩・手の障害によって家族・友人・隣人あるいは仲間との正常な社会生活をどの程度妨げましたか？ *
腕・肩・手の障害によって先週の仕事、日常生活に制限がありましたか？ *
先週1週間の症状について該当する物を○してください。腕・肩・手に痛みがある。 *
腕・肩・手がチクチク痛む（ピンや針を挿したような痛み） *
腕・肩・手の痛みによって眠れない時がありましたか？ *
あなたの仕事（家事を含む）をするにあたって、あなたの腕、肩、手の障害がどの程度影響しているかお答えください。仕事においていつもの活動ができましたか。 *
腕、肩、手の痛みに仕事が制限されましたか。 *
いつもと同じ時間仕事ができましたか。 *
楽器の演奏やスポーツをするにあたって、あなたの肩・腕・手の障害がどの程度影響しているかお答えください。２つ以上スポーツもしくは楽器演奏などをしている場合はあなたが最も重要だと思う活動についてお答えください。スポーツもしくは音楽演奏においていつもの活動ができましたか。 *
肩・腕・手の痛みのために活動がどの程度制限されましたか。 *
いつもと同じ時間できましたか。 *
手術していない腕（または症状の軽い腕）の力を１０とした時、手術した腕（または症状の強い腕）の力はいくつくらいに感じますか？
弱い
強い
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体重計を用いて測定してください。①上肢：テーブルの上に体重計を置いて手で精一杯押した時、健側または症状の軽い側は何キロですか？出来なかった場合は不可と記載してください。 *
②患側または症状の強い側は何キロですか？出来なかった場合は不可と記載してください。 *
③下肢：椅子に座った状態で片足づつ最大の力で踏んでください。健側または症状の軽い側の脚で踏んだ時は何キロですか？出来なかった場合は不可と記載してください。
④患側側または症状の強い側の脚で踏んだ時は何キロですか？出来なかった場合は不可と記載してください。
２ステップテストの距離÷身長はいくつですか？
40cmの高さの台（例えば食卓の椅子）から立ち上がることはできますか。 *
Required
一つ前の設問に使用した椅子の高さは何cmですか。 *
20cmの台（例えば屋内階段の１段）から立ち上がることはできますか。 *
Required
一つ前の設問に使用した階段の高さは何cmですか？ *
手術していない側（または症状の軽い側）の脚の力を１０とした時、手術した腕（症状の強い側）の脚の力はいくつくらいに感じますか？
弱い
強い
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心身ともに今の生活を穏やかに過ごせていますか。
辛い
穏やかである
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