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Formulario para consulta asincrónica de PrEP
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Desde cuando estás en tratamiento de PrEP
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Cuál es el nombre del medicamento que estás usando como PrEP
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¿Qué otros medicamentos consumes de forma frecuente? (nombre sin dosis)
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Tienes en estos momentos algún síntoma que asocies a una posible ITS?
NO
SI
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Selecciona el estado de vacunación para las siguientes infecciones
Hepatitis A (Twinrix incluye hepatitis A y B)
No iniciado
Iniciado
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Tuve la enfermedad previamente
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Hepatitis B (Twinrix incluye hepatitis A y B)
No iniciado
Iniciado
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mpox (ex viruela del mono)
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Tuve la enfermedad previamente
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VPH (virus papiloma humano)
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Iniciado
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Tuve la enfermedad previamente
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¿Dudas o preguntas?
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