Заява на вступ до Longevity Club

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Шановні колеги!

Для того, щоб стати членом LONGEVITY CLUB будь ласка, заповніть дану анкету.

Переваги, які Ви отримаєте:

* Безкоштовне відвідування клубних заходів

* Сертифікат члена клубу Longevity Club

* Матимете можливість першими отримувати інформацію про новини в медицині довголіття

* Отримаєте бали та сертифікати за навчання

* Найактивніші члени клубу будуть запрошені стати доповідачами

* Молоді вчені та лікарі матимуть можливість представити свої наукові роботи та клінічні кейси

Організаційний внесок в Longevity Club становить 2000 грн на рік та буде використовуватись на благодійні проєкти та організацію заходів.

Дякуємо Вам за то, що Ви з нами!

ПІБ *

Номер телефону *

Адреса електронної пошти *

Місто *

Область *

Спеціальність *

Місце роботи *

Посада *

Стаж роботи *

Ваші пропозиції, щодо розвитку асоціації

Вітаємо Вас та запрошуємо

до Longevity Club!

Ми раді, що Ви приєднаєтесь до нас!

Річний внесок члена асоціації Longevity Club складає 2000 грн.

Реквізити для оплати внеску:

Громадської організації "ЛОНЖЕВІТІ КЛУБ"
Код за ЄДРПОУ: 46010072
№ рахунку: UA703510050000026003879267241
Назва банку: АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО"УКРСИББАНК"

З повагою!
Оргкомітет Longevity Club

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms