Request edit access
แบบคำร้องขอรับความช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติกรณีฉุกเฉิน
คำร้องขอรับความช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติกรณีฉุกเฉิน องค์บริหารส่วนตำบลหลักสาม
Sign in to Google to save your progress. Learn more
เรื่องร้องเรียน *
คำนำหน้า *
ชื่อ - สกุล *
เลขประจำตัวประชาชน *
ที่อยู่ *
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ *
ได้ประสบภัยด้าน *
เหตุเกิดเมื่อวันที่
MM
/
DD
/
YYYY
เป็นเหตุให้สูญเสียทรัพย์สิน
เอกสารประกอบในการยื่นคำร้อง *
ขอยื่นคำขอรับความช่วยเหลือทางองค์การบริหารส่วนตำบลหลักสาม ตามหลักเกณฑ์และวิธีดำเนินการให้ความช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติกรณีฉุกเฉิน พ.ศ.2563 มาเพื่อโปรดพิจารณาและข้าพเจ้าขอรับรองว่าที่ได้กล่าวมาเป็นความจริง *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms