Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Безоплатне протезування.
Для безоплатного отримання протезу заповніть реєстраційну форму.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ПІБ контактної особи
*
Your answer
Номер телефона в форматі 38
*
Your answer
Електронна пошта.
Your answer
Поточний статус
*
цивільний
постраждалий в наслідок бойових дій
Потреба в протезуванні
*
Рука на рівні кисті.
Дві руки на рівні кисті.
Рука на рівні передпліччя. Лікоть збережений.
Дві руки на рівні передпліччя. Лікоть збережений.
Нога на рівні стопи.
Дві ноги на рівні стопи.
Нога на рівні гомілки. Коліно збережено.
Дві ноги на рівні стопи. Коліно збережено.
Нога вище коліна.
Дві ноги вище коліна.
Other:
Наявність уражень інших органів
*
Your answer
Зазначте перелік наявних документів
*
Your answer
Адреса перебування на момент заповнення форми
*
Your answer
Коментар
Your answer
Зазначивши "Так" Ви даєте згоду на збір та обробку Ваших персональних данних.
*
Так
Ні
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
