Request edit access
Letni obóz terapeutyczny - Mikoszewo 2018
Formularz dotyczy wyjazdu letniego organizowanego przez Fundację SAVANT wraz z Zakątkiem Terapeutycznym JASPIK w dniach 08 -17.07.2018 roku.

Prosimy o wypełnienie Formularza zgłoszeniowego - jest to pierwszy krok do zgłoszenia udziału dziecka na obóz.
Następnie, w przypadku dostępności miejsc, skontaktujemy się z Państwem mailowo lub telefonicznie.

Email address *
Imię i nazwisko dziecka *
Your answer
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Płeć *
Diagnoza dziecka (np. zespół Aspergera, autyzm, adhd, brak diagnozy)
Your answer
Czy dziecko jest opieką Fundacji SAVANT lub JASPIK-a? *
Required
Czy jest wymagana dieta (np. bezglutenowa, bezmleczna, wegetariańska)? *
Your answer
Czy dziecko posiada legitymację dziecka niepełnosprawnego? *
Imię i nazwisko rodzica *
Your answer
Telefon do rodziców, opiekunów *
Your answer
Zgoda na wykorzystanie materiałów audiowizualnych
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *
Adres mailowy rodzica *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Jaspik. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms