Request edit access
Kampinschrijving Chiro Wijgmaal 2018
Hier kan je je kind inschrijven voor het chirokamp 2018 van Chiro Wijgmaal in Coo van 1 tot en met 11 augustus (voor de speelclub vanaf 5 augustus). Er wordt gevraagd naar medische informatie. Het op voorhand invullen van deze vragen is er alleen om de verzekeringsprocedure, kampvervoer ed. sneller te laten verlopen. Een 'huisbezoek' van de leidingsploeg van uw kind is uiteraard mogelijk en zal zo snel mogelijk uitgevoerd worden.

Opgelet, Uw inschrijving is pas helemaal in orde als u het correcte bedrag heeft overgeschreven op ons rekeningnummer met vermelding van zijn/haar naam & groep!
Ons rekeningnummer: BE03 7343 2902 1884

De prijs van het kamp is dit jaar €155/kind (€90 voor de speelclub). Voor het derde kind krijg je een korting van €15.

Identiteit van het kind
Groep *
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Straat *
Your answer
Nummer (+bus) *
Your answer
Postcode *
Your answer
Dorp/stad *
Your answer
Tel. waar iemand van het gezin bereikt kan worden (vb: 0486-85 41 87) *
Your answer
E-mailadres waar iemand van het gezin bereikt kan worden *
Your answer
Medische gegevens
Naam huisarts *
Your answer
Tel. van uw huisarts (vb: 0486-85 41 87) *
Your answer
Bloedgroep - rhesusfactor
Tegenwoordig wordt er vaak geen bloedgroepkaart meer gegeven voor kinderen. Indien dit het geval is, moet u deze vraag niet invullen.
Your answer
Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen
Your answer
Uw kind lijdt aan
Moeten hiervoor speciale medicatie of behandeling toegepast worden? Laat aan de leiding weten wat er in noodsituaties moet gebeuren.
Your answer
Werd het kind gevaccineerd tegen klem (tetanus) *
Zo ja, in welk jaar?
Your answer
Kreeg het kind al serum tegen klem (tetanus) *
Zo ja, in welk jaar?
Your answer
Is het kind bijzonder gevoelig of allergisch voor geneesmiddelen? *
Zo ja, welke?
Your answer
Is het kind bijzonder gevoelig of allergisch voor bepaalde stoffen of levensmiddelen? *
Zo ja, welke?
Your answer
Is het kind incontinent (bedwateren)? *
Is het kind vlug moe? *
Kan het kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn/haar leeftijd? *
Kan uw kind zwemmen? *
Moet het kind tijdens het kamp geneesmiddelen innemen? *
Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet? *
Indien 'Andere', gelieve hieronder te specifiëren:
Your answer
Andere inlichtingen
Your answer
Leiding
Wenst u een huisbezoek van de leidingsploeg van uw kind? *
Sommigen ouders willen uiteraard nog eens praten met de leidingsploeg van hun kind. Indien u nog vragen heeft, of gewoon graag een bezoekje wenst, kan u dit hier laten weten. Deze bezoeken zullen plaats vinden na de examens (begin juli).
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service