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Anexo 4 do PNSE|2015: Monitorização dos acidentes escolares e peri-escolares
Preencher este formulário sempre que ocorra um acidente na escola ou no ambiente peri-escolar
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ARS
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Nome
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Agrupamento de Centros de Saúde/Unidade Local de Saúde
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(Nome)
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Unidade de Saúde Pública
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(Código)
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Unidade de Saúde Pública
*
(Nome e email do Gestor do PNSE)
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AGRUPAMENTO DE ESCOLAS/ ESCOLA NÃO AGRUPADA
*
Nome do Estabelecimento de Educação e Ensino
Your answer
Ano Letivo
*
Your answer
REGISTO DO ACIDENTE/DOENÇA SÚBITA
Nome do/a aluno/a
*
(iniciais)
Your answer
Nível de Educação e Ensino
*
Educação pré-escolar
1.º Ciclo do Ensino Básico
2.º Ciclo do Ensino Básico
3.º Ciclo do Ensino Básico
Ensino Secundário
Frequenta:
Educação pré-escolar
1.º Ciclo do Ensino Básico
2.º Ciclo do Ensino Básico
3.º Ciclo do Ensino Básico
Ensino Secundário
Frequenta:
Local do acidente:
*
Edifício escolar
Recinto
Zona de alimentação
Meio envolvente
Outro.
Edifício escolar
Recinto
Zona de alimentação
Meio envolvente
Outro.
EDIFÍCIO ESCOLAR:
Sala de aula
Vias de circulação/corredores
Casa de Banho
Laboratórios
Oficinas
Espaço desportivo/Ginásio
Outro.
Sala de aula
Vias de circulação/corredores
Casa de Banho
Laboratórios
Oficinas
Espaço desportivo/Ginásio
Outro.
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Especifique
(se considerar necessário)
Your answer
RECINTO ESCOLAR:
Recreio
Equipamento de jogo
Outro
Recreio
Equipamento de jogo
Outro
Clear selection
Especifique
(se considerar necessário)
Your answer
ZONA DE ALIMENTAÇÃO
Refeitório
Bufete
Outro
Refeitório
Bufete
Outro
Clear selection
Especifique
(se considerar necessário)
Your answer
MEIO ENVOLVENTE (PERI-ESCOLAR)
(nos 200 metros à volta da escola)
Entrada da escola
Percurso casa-escola
Outro
Entrada da escola
Percurso casa-escola
Outro
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Especifique
(se considerar necessário)
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OUTRO LOCAL:
(para alem dos especificados anteriormente)
Your answer
CAUSAS DO ACIDENTE/DOENÇA SUBITA
A lesão resultou de:
*
Queda
Queimadura
Intoxicação
Eletrocução
Asfixia
Atropelamento
Agressão corporal
Febre, vómitos, diarreia, etc
Outro
Causa principal
Queda
Queimadura
Intoxicação
Eletrocução
Asfixia
Atropelamento
Agressão corporal
Febre, vómitos, diarreia, etc
Outro
Causa principal
CONSEQUÊNCIAS DO ACIDENTE/DOENÇA SÚBITA
O acidente/doença teve:
*
Ligeiras (feridas e escoriações superficiais)
Moderadas (incapacidade temporária inferior a 1 dia de ausência da escola)
Graves (internamento hospitalar superior a 24h ou incapacidade permanente
Morte
Consequências
Ligeiras (feridas e escoriações superficiais)
Moderadas (incapacidade temporária inferior a 1 dia de ausência da escola)
Graves (internamento hospitalar superior a 24h ou incapacidade permanente
Morte
Consequências
O responsável pelo registo
*
(nome de quem preencheu o formulário)
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Data
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