【12/16】IKEBUKURO難病カフェ10 ／苫米地サトロライブ in IKEBUKURO申込みフォーム
★（a）IKEBUKURO難病カフェ10  2025年12月16日火曜日16:30～18:30
『IKEBUKURO的クリスマス★大交流会』としま区民センター・7階会議室 ／無料　対象：難病事者・家族・友人・支援者など、どなたでも。※7階会議室は救護室＆休憩室として21:00迄利用できます

★（b）苫米地サトロライブ 2025年12月16日火曜日 開場18:45/開演19:15（終演予定21:00）としま区民センター・多目的ホール入場料2000円（現金のみ) ※介助者は2名迄無料
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主催：苫米地サトロライブ in IKEBUKURO実行委員会 共催：IKEBUKURO難病カフェ
協力：平和企画 お問い合わせ：ikebukuro.nambyo.cafe@gmail.com
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１．12月16日(火)＠としま区民センターにて参加希望のイベントをすべて選んでください。(a)と(b)両方に参加希望の方は２つとも✔️チェックしてください）
２．参加される方のお名前をご記入ください。（※複数人でご来場の際はお手数ですがお一人ずつお申し込みください。※介助者の方はお申し込みは不要です。5.で人数のみお知らせください） *
３．お電話番号をご記入ください。 *
４．あなたは車椅子ユーザーですか？ *
５．介助者の同伴はありますか？あれば、人数をお書きください。
６．ご参加にあたり合理的配慮の必要のある方は具体的にお書きください。
７．【アンケート】あなたが（密かに？）来年したいと思っていることを教えてくださいませんか？☆ 身近な目標から夢の計画まで。どうぞご自由にお書きください(ご回答は任意です）
８．その他、運営事務局へのご連絡があればお書きください。
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