Request edit access
Анкета для родителей

Вся предоставленная информация строго конфиденциальна и используется мной, Селивановой Аленой, в целях более детального тестирования и подбора маршрута работы с ребенком.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Дата (на момент заполнения)
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Согласие на обработку персональных данных и согласие с политикой конфиденциальности  *
Required
Clear selection
Политика конфиденциальности персональных данных
https://www.privacypolicies.com/live/b4b26e3a-9336-4abb-8dce-550d03b2169b
Номер телефона родителя *
Имя родителя *
Email
Имя Фамилия Отчество ребенка *
Число, месяц, год рождения ребенка
 *
Полных лет ребенка
Язык на котором преимущественно говорит ребенок *
Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в семье) 
 *
Жалобы родителей *
Отношение (реакции) ребёнка к своим проблемам 
Наличие навязчивых вредных привычек  (например грызет ногти и тп)
 *
Состав семьи (члены семьи) 
 *
Место работы родителей (образование, проф. статус) мать - 
 *
Место работы родителей (образование, проф. статус) отец  - 
 *
Социальная среда (ребёнок воспитывается дома, мамой, бабушкой; посещает ясли, детский сад, школу; находится в детском доме и т.п.) 
 *
Семейный анамнез: хронические заболевания (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др. заболевания), алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям
 *
Принимает ли ребенок медикаменты/БАДы/витамины, если да, то какие? *
Течение беременности: какая по счёту, возраст матери, ____ отца _____
*в начале данной беременности *
Предыдущие беременности закончились 
 *
Required
Сколько лет назад
*дополнение к предыдущему вопросу *
Течение беременности – токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отёки, повышенное АД, кровотечения, угроза выкидыша (срок), ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар) укажите в какой период были осложнения: 1-я половина беременности; 2-я половина беременности 
 *
Роды: какие по счёту, на каком сроке (в срок, преждевременные, запоздалые)
 *
Роды были: *
Родовая деятельность началась
Clear selection
Родовспоможение:
 *
Длительность родов 
 *
Длительность безводного периода (если был)
Шкала Апгар 
 *
Ребёнок родился в 
 *
Вес, рост ребёнка. Ребёнок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация)  
 *
Характер крика
 *
Цвет кожи 
 *
Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зелёные околоплодные воды и т.п.) 
Диагноз при рождении (родовая травма, асфиксия в родах (степень), пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия (степень) и т.п.) 
1-е кормление: на ___ сутки, грудь взял активно, вяло _____
 *
Выписаны из роддома на ___ сутки, позже (из-за матери, ребёнка, переведён в отделение недоношенных, больницу) 
Стационарное лечение, заключение после стационара (лежал вместе с матерью, отдельно) 

Вскармливание до года: грудное до ___ мес, искусственное с ___ мес, смешанное с ___ мес. 

Развитие, характерное для ребёнка до года: 
 *
Required
Отмечались:
(дополнение к предыдущему вопросу)

Моторные функции: голову держит с ___ мес, сидит с ___ мес, ползает с ___ мес, ходит с ___ мес, ходит самостоятельно с ___ мес. 

 *
Речевое развитие: гуление с ___ мес, лепет с ___ мес, слова с ___ мес, фраза с ___ мес. 
 *
До года переболел/ла
 *
Required
Лечение (дополнение к предыдущему вопросу)
Clear selection
Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыка-ми
 *
Required
Причины трудностей  (дополнение к предыдущему вопросу)

Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпочтения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др. В каком возрасте?

Перенесённые заболевания в течение жизни 
Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, амбулаторное) в возрасте 
Операции, если были то в каком возрасте
Детские учреждения посещает с ____ лет. В настоящее время посещает ___
 *
При адаптации имели место
Игровая деятельность
 *
Любимые игрушки, игры
 *
Следующий блок заполняется родителями школьников
Готовность к школе
Программа обучения
Clear selection
Адаптация к школе 
Интерес к учебе
Clear selection
Отправляя эту форму Вы соглашаетесь на обработку персональных данных.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms