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【メディスタNEXT】お問い合わせフォーム
こちらはメディスタNEXTのお問い合わせ（申し込み希望）フォームです。

【ご対応いただく事項】
・本フォームの記入
・公式LINEの友達登録
⇒公式LINEにて運営よりお支払い方法及び、初回カウンセリング日程のご案内をお送りいたします。
　
※お支払い確認後に「初回カウンセリング」を実施させていただきます
※無料体験等は実施していないため、入会ご検討中で質問がある方は本フォーム最後の「公式LINE」を友達登録後、LINEチャットにて問い合わせ内容をご記載ください

※本フォームにご記入いただいた内容はメディスタNEXTの事業運営以外の用途には使用いたしません
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例：吉村　麻央
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例：〇〇大学在学中
(4) 初回相談を希望しますか？（30分 3,000円税込） *
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(5) 希望コース *
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(6) 現在塾に通っている *
「はい」を選んだ方は、現在の塾に加えてメディスタNEXTを検討した理由をご記載ください
(7)志望校・志望大学 *
(8) 現在の状況 / 悩み
 *
例：今年2浪目に入り、宅浪をしているが1人で勉強を進めているため
      適切な勉強スケジューリングを立てられているか不安なのでサポートしてほしい 
(9) メディスタNEXTに期待すること *
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(9) メディスタをどこで知りましたか？ *
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(10) 「メディスタNEXT」公式LINEの友達登録をお願いします！

友達登録後、「氏名（フルネーム）」をご記入の上、送信してください。
運営より本フォームの内容を踏まえご連絡差し上げます。
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