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見学体験申込フォーム(なかよしキッズ・クラブ）
初回の見学や体験をスムーズに行うために下記の質問にご回答ください。
お答えいただいた内容については個人情報保護の観点から厳重に取り扱いを行います。

なお、送信完了後、確認のお電話をさせていただきますので、よろしくお願い致します。
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【連絡先について】
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見学体験のご希望日を入力ください。
（第１希望）
※年中さん以下は主に午前中（10:00～11:30）でのご案内になります。
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見学体験のご希望日を入力ください。
（第２希望）
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見学体験のご希望日を入力ください。
（第３希望）
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【基本情報】
お子様のお名前をご入力ください。 *
お子様の年齢をお選びください。 *
現在通っているこども園、保育園、幼稚園、小学校等をご入力ください。 *
現在利用されている事業所等（児童発達、放デイ等）ありましたらご入力ください。
【主訴】
お子様の発達で気になっていること、できるようになってほしいことについてご入力ください。 *
紹介先や知ったきっかけについて教えてください。（保健センターからの紹介など）
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