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Formulario Registro de Solicitud Ciudadana
Formulario Online disponible en
www.desamcalbuco.cl
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* Indicates required question
Identificación de la Institución
Tipo de Solicitud Ciudadana
*
Reclamo
Consulta
Sugerencia
Solicitud
Felicitación
Ciudad
*
Indique la Comuna donde está el Establecimiento a quien realiza la Solicitud Ciudadana
Calbuco
Other:
Fecha del requerimiento
*
Indique cuándo realiza la Solicitud Ciudadana (dd/mm/aaaa)
MM
/
DD
/
YYYY
Establecimiento
*
Indique el Establecimiento al que dirige la Solicitud Ciudadana
Choose
Departamento de Salud de Calbuco
Cesfam Calbuco
Posta Aguantao
Posta Alfaro
Posta Avellanal
Posta Chauquear
Posta Chayahue
Posta Chope
Posta Huayún
Posta Machil
Posta Pargua
Posta Peñasmó
Posta Pergüe
Posta Putenío
Posta Quetrulauquén
Posta Queullín
Posta San Agustín
Posta San Antonio
Posta San Ramón
Posta Tabón
Posta Texas
Estación de Salud Rural Colaco
Estación de Salud Rural Chidhuapi
Estación de Salud Rural Pollollo
Estación de Salud Rural El Yaco Bajo
Unidad o Dependencia
Indique la Unidad dentro del Establecimiento a la que se dirige la Solicitud Ciudadana, si corresponde
Your answer
Identificación del Solicitante
Nombres
*
Your answer
Apellidos
*
Your answer
Cédula de Identidad
*
Por ejemplo: 15002453-6
Your answer
Sexo
*
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Previsión
*
Fonasa
Isapre
Other:
Nacionalidad
Chilena
Other:
Clear selection
Pueblo Originario
*
No reconoce
Aymara
Rapa Nui
Quechua
Mapuche - Huilliche
Atacameño
Coya
Kawashkar
Yagán
Other:
Teléfono 1
*
Your answer
Teléfono 2
Your answer
Domicilio
*
Your answer
Comuna
*
Comuna donde está su domicilio particular
Calbuco
Other:
Localidad
Indique el sector donde se ubica su domicilio, sino posee una dirección concreta
Your answer
Correo Electrónico
Por Ejemplo
usuario@dominio.com
Your answer
Identificación del Afectado
Completar en caso que sea distinto del Solicitante
Nombres
Your answer
Apellidos
Your answer
Cédula de Identidad
Por ejemplo: 15002453-6
Your answer
Sexo
Femenino
Masculino
Clear selection
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Teléfono
Your answer
Teléfono 2
Your answer
Relación con el Solicitante
Padre/Madre
Hijo/Hija
Sobrino/Sobrina
Nieto/Nieta
Nuera/Yerno
Tío/Tía
Primo/Prima
Vecino/Vecina
Other:
Clear selection
Previsión
Fonasa
Isapre
Other:
Clear selection
Descripción de la Solicitud Ciudadana
Descripción de la Situación que origina la Solicitud Ciudadana
*
Si falta espacio puede usar hoja anexa
Your answer
Peticiones Concretas
Your answer
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