KWESTIONARIUSZ BADAWCZY
Poniższy kwestionariusz ankiety dotyczy znajomości czynników ryzyka i świadomości zagrożenia porodem przedwczesnym
u kobiet od 18 do 45 roku życia.Udział w badaniu jest dobrowolny i anonimowy. Wyniki badań zostaną wykorzystane wyłącznie do celów naukowych. Kwestionariusz zawiera pytania zamknięte, gdzie przy wybranej odpowiedzi należy zaznaczyć  znak „ X”. W pytaniach otwartych w miejscach wykropkowanych”…” należy samodzielnie uzupełnić odpowiedź.
Pytania oznaczone gwiazdką „*” to pytania w których można wybrać więcej niż jedną odpowiedź.
Proszę o dokładne wypełnienie kwestionariusza. Dziękuję za udział w badaniu.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Wiek *
2. Wykształcenie *
3. Miejsce zamieszkania *
4. Stan cywilny *
5. Sytuacja zawodowa *
6.  Przeszłość położnicza *
Required
7.  Proszę podać Pani wagę i wzrost (Kobiety ciężarne proszę o podanie wagi sprzed ciąży) *
8.  Czy przebyła Pani poronienie? *
Required
9. Czy przebyła Pani poród przedwczesny? *
Required
10. W jakim wieku zaszła Pani w pierwszą ciążę? *
Required
11.  Czy zaszła Pani w ciążę korzystając z metod wspomaganego rozrodu (np. inseminacja, zapłodnienie in vitro)? *
12.* W jaki sposób zakończyła się u Pani ciąża? (wielokrotnego wyboru w przypadku kilku ciąż i różnych porodów) *
Required
13. Czy nie będąc w ciąży chodziła Pani do lekarza ginekologa? *
14. Czy podczas ciąży chodziła Pani regularnie na wizyty do lekarza ginekologa? *
15. Proszę dokończyć zdanie według uznania: Wizyty u ginekologa w czasie ciąży…. *
16. Jaka według Pani jest definicja „porodu przedwczesnego”? *
17. Kogo według Pani dotyczy problem porodu przedwczesnego? *
18. *Skąd Pani czerpie informacje o tematyce zdrowotnej i medycznej? (pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
19. Jakie według Pani czynniki mają największy wpływ na wystąpienie porodu przedwczesnego? *
20. *Jakie według Pani są medyczne czynniki ryzyka porodu przedwczesnego? (można wybrać kilka z pośród podanych- pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
21. *Jakie według Pani są socjalne i środowiskowe czynniki ryzyka porodu przedwczesnego? (można wybrać kilka                                  z pośród podanych- pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
22. *Jakie według Pani są czynniki ryzyka porodu przedwczesnego uwarunkowane psychicznie? (można wybrać kilka z pośród podanych- pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
23. Czy według Pani fakt, iż kobieta urodziła się wcześniakiem, bądź z wagą poniżej 2500 g może mieć wpływ na czas trwania jej ciąży już w życiu dorosłym? *
24. Czy uważa Pani, że porody przedwczesne mogą występować pokoleniowo w rodzinie? *
25. Czy uważa Pani, że nadwaga /otyłość może mieć wpływ na przebieg ciąży i porodu (w tym wystąpienie porodu przedwczesnego)? *
26. Czy uważa Pani, że niedożywienie kobiety ciężarnej może skutkować przedwczesnym zakończeniem ciąży? *
27. Czy uważa Pani , że wykonywanie badań cytologicznych jest ważne w związku z porodem przedwczesnym? *
28. Czy według Pani stan zdrowia  jamy ustnej kobiety w ciąży ma wpływ na długość trwania ciąży? *
29. Czy według Pani poród przedwczesny może być m.in. skutkiem palenia papierosów? *
30. Czy według Pani suplementy diety mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego? *
31. Czy słyszała Pani o kwasie dokozaheksaenowym (DHA), który może być suplementowany  w ciąży? *
Jeśli tak, proszę następnie odpowiedzieć na pytanie nr 32, jeśli nie proszę przejść do pytania nr 33
32. Czy uważa Pani, że zastosowanie suplementacji kwasem dokozaheksaenowym (DHA) może mieć znaczenie w profilaktyce porodu przedwczesnego?
Clear selection
33. *Jak Pani sądzi, ile kilogramów powinna przybrać kobieta podczas ciąży? (pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
34. Jaki według Pani powinien być czasowy odstęp między jedną ciążą a kolejną u kobiety planującej powiększenie rodziny? *
Proszę podać okres czasu
35.* Jakie według Pani są dopuszczalne formy aktywności fizycznej bezpieczne dla kobiet  w ciąży? (pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
36. *Co jest objawem przedwczesnego porodu? (pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
37. *Jakie według Pani zagrożenia/ problemy zdrowotne dla dziecka przynosi poród przedwczesny? (pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
38. *Jakie profilaktyczne działania powinno się podjąć by zapobiegać porodom przedwczesnym? (pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
39. *Jakie działania należy wykonać w przypadku rozpoznania zagrożenia porodem przed czasem? (pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
40. Jakie według Pani powinno być zakończenie ciąży w przypadku porodu przedwczesnego  w szpitalu? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms