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あゆ鍼灸治療院　質問票
患者様の連絡先とお困りごとをご記入ください。事前にカルテを作成しカウンセリングいたいします。
そして東洋医学に基づき診断するためた大変に必要な質問もございます。
設問が多くて大変に恐縮ですが、ご協力をお願いいたします。
★の質問は必須です
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お身体のお困りごとは何ですか（主訴） *
それはいつ頃から気がつきましたか？ *
そのお困りごとについて病院で受診しましたか？ *
病院ではどんな診断でしたか？
ご家族（血族）で大きな病気をした方がいらっしゃいますか？病名がわかればご記載ください。
出血すると止まりにくいですか？ *
血液の疾患はありますか？ *
持病はありますか？ *
服用中のお薬があればお書きください
今までに婦人科系の病気を指摘されたことはありますか？また手術や治療をされましたか？
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