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あゆ鍼灸治療院　質問票
患者様の連絡先とお困りごとをご記入ください。事前にカルテを作成しカウンセリングいたいします。
そして東洋医学に基づき診断するためた大変に必要な質問もございます。
設問が多くて大変に恐縮ですが、ご協力をお願いいたします。
★の質問は必須です
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ご家族（血族）で大きな病気をした方がいらっしゃいますか？病名がわかればご記載ください。
持病はありますか？（例：甲状腺・糖尿病など） *
服用中のお薬があればお書きください
今までに婦人科系の病気を指摘されたことはありますか？また手術や治療をされましたか？（例：子宮腺筋症・卵管切除など）
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