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スギ舌下免疫療法 入荷待ち予約フォーム (つくばキッズクリニック)
現在、スギの舌下免疫療法を開始するための薬品の製造に限りがある状態です。
入荷次第、本予約票を記載いただいた方から優先的に当院よりご案内させていただきます。
お手数ですが、ご記入をお願いいたします。

※ルール※
①入荷次第順番にお電話またはメールでご案内いたします。ご案内日からご受診まで2週間を過ぎた場合は、予約は無効とさせていただきますので、お気を付けください。
(2週間以内にお越しになれない方はご連絡ください。)

②入荷状況の問い合わせはお控えください。

③お子様の受診と同じタイミングでしたら、同伴の親御様も一緒に治療が可能です。親御様も一緒に治療を希望される場合は、親御様の分も一緒に登録してください。

※アレルギー検査がまだの方へ※
スギ舌下免疫療法を開始するためには、事前にアレルギー検査を行う必要がございます。
3年以内の検査を有効とさせていただきます。他院での検査でもOKです。
未実施の方には、当院からご連絡いたします。
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診察券番号(当院が初めての方は記載不要です)
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アレルギー検査を3年以内に実施していますか?(他院でも可) *
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