Request edit access
第17回　GUNMA吃音キャンプ参加申込フォーム
このフォームは第17回ＧＵＮＭＡ吃音キャンプの申し込みフォームです！
今年度も宿泊での実施となりますので、よくご覧になって参加をお申し込みください。

※メールアドレスや（必須）*には必ず、選択もしくは記入をお願いします。
※参加内容を確認したいため、参加者一人につき１フォームで申込をお願いします。

申し込み締め切りは、１０月１０日（金）までとさせて頂きます。

なお、参加費の納入をもって申し込み完了となりますが、
振込先はチラシ及び申し込み後の返信メールにてお知らせ致します！

※メールアドレスは、開催前にしおり等をお送り致しますので、
　ＰＣメールやロングメール等、容量の多いものでも送れるアドレスでお願いします。

ご質問やお問い合わせがありましたら右メールアドレスまで：kitsuongunma@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
郵便番号（必須）
※半角でハイフン（ｰ）を入れて下さい
住所（必須） *
氏名（必須） *
ふりがな（必須） *
性別（必須） *
参加者の立場や所属は？（必須） *
氏名の方には吃音がありますか？（必須） *
該当する年齢区分を選んでください（必須） *
小学生～大学院生は何年生ですか？
Clear selection
小学生～大学院生は学校名を記入してください
１１月１５日時点の年齢（必須）
※半角数字で「12」のように入力して下さい
 *
生年月日（必須）
※半角数字で「2000.1.1」のように西暦から入力して下さい
 *
自宅電話番号（なければ携帯のみで可）
※半角でハイフン(-)を入れて下さい
携帯電話番号（必須）
※半角でハイフン(-)を入れて下さい
 *
食事希望（必須） *
Required
アレルギー対応と食事相談希望（必須） *
Required
エピペンの持参はありますか？（必須）
Clear selection
参加について *
遅れる方・早く帰られる方は具体的な時刻を記入してください
参加費（必須）
※金額が決定しました！こちらの金額で振り込んでください。
 *
会場までの交通手段 *
活動①について
※中学生・高校生のみ選んで下さい
Clear selection
活動④について
※大人（教員・ＳＴ・保護者でない）のみ選んで下さい
Clear selection
スタッフ参加希望
※小学生以下のお子さんと参加されている保護者の方はご遠慮ください
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms