Мой взгляд на проблему «мужского здоровья»

Preview mode

Published

Copy responder link

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Вам предложено ответить на вопросы касаемые Вашего отношения к проблеме мужского здоровья. Укажите пожалуйста актуальный адрес электронной почты, на которую Вам будет высланы результаты опроса. Вся предоставленная Вами информация будет обрабатываться согласно Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ и никому не будут предоставлены для использования третьим лицам.

В случае отсутствия каких-либо данных или симптомов пожалуйста впишите слово "нет"

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения *

YYYY

Образование

профессия *

медицинский работник

не медицинский работник

Как я оцениваю состояние своего здоровья?

отличное

хорошее

удовлетворительное

неудовлетворительное

Как я контролирую состояние своего здоровья: *

я регулярно наблюдаюсь у участкового врача, стоматолога, кардиолога, уролога;

я обращаюсь к врачам по мере возникновения проблем;

я не люблю ходить по врачам – это мало эффективно;

большинство проблем со здоровьем решаю самостоятельно;

Как я контролирую состояние мужского здоровья: *

я регулярно 2 раза в год посещаю уролога профилактически

я обращаюсь за помощью при возникновении жалоб

я не обращаюсь к урологу то, что происходит со мной естественно – это физиология

я не люблю ходить по врачам – это мало эффективно

Откуда Вы получаете информацию, касаемую мужского здоровья: *

от своего уролога

от друзей

из средств массовой информации (медицинская и социальная реклама и передачи)

из интернета

у меня все хорошо и эта информация мне пока не нужна

Required

Доступность урологической помощи: *

я спокойно могу попасть к урологу поликлиники

мне нужно идти на прием в частную клинику

я не посещаю уролога из-за ограничений в доступности урологической помощи

я могу попасть к урологу поликлинике, но не хочу

Качество урологической помощи: *

мой уролог поликлиники меня устраивает

я посещаю уролога в частной клинике – это эффективнее

я не хожу к ним

первым не до меня

вторые только зарабатывают на мне

Required

Лечение проблем мужского здоровья:

я здоров и не принимаю лекарств

я имею проблемы, но за лечением не обращаюсь

я принимаю препараты

Назначения лекарственной терапии: *

назначает и регулярно корректирует мой уролог

был когда-то у врача, использую уже опробованные препараты

рекомендация знакомых

назначил участковый врач

ориентируюсь на теле и радио рекламу

корректирую лечение сам по интернету

я здоров и лечение мне не требуется

Required

Курение: *

не курю

табак

вейпы

кальян

Required

Алкоголь:

не употребляю

слабо алкогольные напитки

крепкие алкогольные напитки

употребляю все

Физическая активность: *

регулярно (2-3 раза в неделю) посещаю спортивные секции

занятия спортом не регулярны

моя нагрузка на работе более чем достаточна, мне не хватает времени из-за загруженности

я имею ограничения по здоровью

Питание: *

я контролирую режим, каллорийность и характер своего питания

я стараюсь есть правильную пищу

с учетом загруженности не могу обеспечить режим приема пищи

люблю вкусно поесть

Вес, кг *

Рост, см

Артериальное давление: *

регулярно измеряю

контролирую, если чувствую себя неважно

при посещении врача

я не измеряю давление

Артериальное давление: *

нормальное

повышенное

пониженное

не знаю

Сахар/глюкоза крови за последний год, ммоль/л: *

Холестерин за последний год, ммоль/л:

Простат специфический антиген (ПСА) нг/л:

Тестостерон, нмоль/л:

Эректильная функция и возраст:

я хочу жить половой жизнью как можно дольше

в этом нет необходимости и это физиология

есть риски инфаркта и других проблем от секса

мне это неважно

Нарушение мочеиспускания и возраст:

я контролирую и хочу мочиться хорошо

это возрастные проблемы и от них нет лечения

меня это не беспокоит

Что бы Вы хотели узнать у уролога? *

Согласие на обработку персональных данных *

Я даю согласие на обработку персональных данных

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms