Request edit access
Encuesta para estudiantes de FOUCh COVID19
Estimados estudiantes, dado la contingencia nacional y mundial por el COVID19, la DAE de FOUCH está realizando un catastro para resguardar la salud de nuestra comunidad.  Es muy importante que la responda, recuerque que: En tiempos de coronavirus TODOS TENEMOS RESPONSABILIDAD SOCIAL.
Email *
RUT *
¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días? *
¿Ha tenido problema respiratorio (incluyendo tos) en los últimos 14 días? *
¿Ha viajado a países de riesgo en los últimos 14 días? *
Si su respuesta anterior es Si, indique el pais
¿Ha tenido que hacer cuarentena? *
¿Ha estado en contacto con alguna persona con confirmación de coronavirus? *
¿Ha estado en contacto estrecho con personas que presentaban cuadro respiratorio agudo en los últimos 14 días? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Facultad de Odontologia - Universidad de Chile. Report Abuse