第10回（2/4に延期）食育シンポジウム参加申し込みフォーム

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下記①～⑤の項目に回答をお願いいたします。お仕事体験は、先着30名となっているため応募多数の場合は抽選とさせていただきます。

Email *

①ご所属 *

一般

学校関係

②講演会の参加希望について下記のどちらかをお選びください。 *

すべてのプログラム（竹下和男氏の講演とみそづくり）に参加

竹下和男氏の講演会のみに参加

豊田氏の講演と味噌づくりに参加

③参加ご希望の方は下記にご記入ください。（氏名・ふりがな）※同伴者の方がいらっしゃる場合は、下記★にご記入ください。（複数名いらっしゃる場合は、別々にご記入をお願いいたします） *

④連絡先メールアドレス *

⑤連絡先電話番号 *

★同伴者のお名前

⑥ランチ（おにぎり＆お味噌汁）の希望。※こども茶屋に参加する子供たちが作ったランチを先着70名様に提供いたします。 *

希望

希望しない

⑦こども茶屋（5歳～小学生対象）の参加希望。※参加の場合は、次に進んでお子様のお名前、年齢（学年）をご記入ください。※複数名の場合は、別々に記入してください。 *

参加

不参加

お子様のお名前・年齢（学年）

ご質問等がありましたら、ご記入ください。記入いただきましたメールアドレスに返信いたします。

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