Request edit access
Formularz zgłoszenia - wykład 10.11.2021 r. godz. 17.00
Pola oznaczone gwiazdką są obligatoryjne.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nazwisko i imię: *
Nazwisko i imię oraz wiek dziecka/dzieci - uczestników wydarzenia *
Adres zamieszkania (miejscowość): *
Nr telefonu: *
Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem wydarzenia kulturalnego "Wykład w Fabryce Sztuk": https:https://drive.google.com/file/d/119j_6JiAs4Q661BCuOH4smxbnES-CFns/view?usp=sharing *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i osób zgłoszonych przeze mnie danych osobowych w procesie naboru do uczestnictwa w wydarzeniu kulturalnym "Wykład w Fabryce Sztuk". Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że administratorem moich danych osobowych i danych osób przeze mnie zgłoszonych jest Fabryka Sztuk, 83-110 Tczew, ul. 30 Stycznia 4, a także o przysługującym mi prawie dostępu do treści ww. danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne. *
Oświadczam, że ja i osoby przeze mnie zgłoszone są zdrowe, bez objawów chorobowych sugerujących chorobę zakaźną, tj. kaszel, gorączka, duszności, osłabienie, katar, nagła utrata węchu/smaku, objawy zapalenia spojówek, biegunka, wymioty, ból gardła. W przypadku wystąpienia ww. objawów, które mogły nastąpić w okresie pomiędzy datą złożenia przeze mnie zgłoszenia a terminem wydarzenia,  zobowiązuję się do rezygnacji z wydarzenia. *
Oświadczam, że ja ani osoby przeze mnie zgłoszone nie przebywają na kwarantannie, w izolacji domowej, pod nadzorem epidemiologicznym. W przypadku zmiany ww. sytuacji, która mogła nastąpić w okresie pomiędzy datą złożenia przeze mnie zgłoszenia a terminem wydarzenia,  zobowiązuję się do rezygnacji z wydarzenia. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms