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Questionnaire post-avortement
Pour assurer un meilleur suivi, merci de nous acheminer ce questionnaire dans les semaines qui suivent l'avortement. Cliquez sur le bouton "ENVOYER" à la fin du questionnaire.
Prénom et nom *
Date : *
Date de l'avortement : *
Dans la semaine suivant l'avortement, est-ce que les symptômes de grossesse ont diminué (seins sensibles, nausées, ...) ? *
Required
Si non, que s'est il-produit?
Dans la semaine suivant l'avortement, as-tu fait de la fièvre (prise avec un thermomètre et indiquant 101 °F ou 38 °C et plus) ? *
Required
Dans la semaine suivant l'avortement, as-tu eu des crampes importantes au ventre ? *
Required
Si oui, pendant combien de jours ?
As-tu pris une médication pour soulager les crampes ?
Combien de jours ont duré tes saignements ? *
Tes saignements étaient : *
Required
As-tu eu à consulter un médecin ou à te rendre à l'urgence ? *
Required
Si oui, pour quelles raisons ?
Un médicament a-t-il été prescrit ?
Si oui, lequel ?
Après combien de jours as-tu repris tes activités habituelles ? *
As-tu senti, par la suite, le besoin de parler de ton avortement ? *
Required
As-tu présentement besoin de parler de ton avortement ? *
Required
Si oui, aimerais-tu nous rencontrer ?
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As-tu des remarques à faire concernant la procédure, l'accueil, ... ?
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