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Questionnaire post-avortement
Pour assurer un meilleur suivi, merci de nous acheminer ce questionnaire dans les semaines qui suivent l'avortement. Cliquez sur le bouton "ENVOYER" à la fin du questionnaire.
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Prénom et nom
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Your answer
Date :
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Your answer
Date de l'avortement :
*
Your answer
Dans la semaine suivant l'avortement, est-ce que les symptômes de grossesse ont diminué (seins sensibles, nausées, ...) ?
*
Oui
Non
Je n'avais pas de symptômes
Required
Si non, que s'est il-produit?
Your answer
Dans la semaine suivant l'avortement, as-tu fait de la fièvre (prise avec un thermomètre et indiquant 101 °F ou 38 °C et plus) ?
*
Oui
Non
Required
Dans la semaine suivant l'avortement, as-tu eu des crampes importantes au ventre ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, pendant combien de jours ?
Your answer
As-tu pris une médication pour soulager les crampes ?
Your answer
Combien de jours ont duré tes saignements ?
*
Your answer
Tes saignements étaient :
*
Abondants
Modérés
Peu abondants
Aucun saignement
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As-tu eu à consulter un médecin ou à te rendre à l'urgence ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, pour quelles raisons ?
Your answer
Un médicament a-t-il été prescrit ?
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Your answer
Après combien de jours as-tu repris tes activités habituelles ?
*
Your answer
As-tu senti, par la suite, le besoin de parler de ton avortement ?
*
Oui
Non
Required
As-tu présentement besoin de parler de ton avortement ?
*
Oui
non
Required
Si oui, aimerais-tu nous rencontrer ?
Oui
Non
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As-tu des remarques à faire concernant la procédure, l'accueil, ... ?
Your answer
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