Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Запис на прийом
Консультативна поліклініка працює у 2 зміни:
1 зміна – 8.30 – 15.30
2 зміна – 13.00 – 19.30
Вихідні дні: субота, неділя.
* Indicates required question
ПІБ
*
Your answer
Рік народження (діти до 7 років дд.мм.рр)
*
Your answer
Номер телефону (viber)
*
Your answer
Адреса електронної пошти
*
Your answer
Місце реєстрації/проживання
*
Your answer
Медичні проблеми (скарги)
*
Катаракта
Червоне око
Біль в оці
Глаукома
Головний біль
Новоутворення очей та придаткового апарату
Травма очей
Опіки очей
Зниження зору
Цукровий діабет
Захворювання сітківки
Інше
Required
Звернення
*
Первинне
Повторне
Бажаний час відвідування 9.00 - 12.00 (1 зміна)
*
9.00-9.30
9.30-10.00
10.00-10.30
10.30-11.00
11.00-11.30
11.30-12.00
Бажаний час відвідування 15.00 - 17.00 (2 зміна)
*
15.00-15.30
15.30-16.00
16.30-17.00
Причина звернення
*
регулярний огляд
підбір окулярів
інше
Required
Згода на обробку даних
*
Так
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
