Request edit access
إستمارة طلب لاستشارة صحية مجانية عن بعد

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، حياكم الله اخوتنا من غزة

هذا الرابط مخصص للرعاية الصحية المجانية عن بعد، التي توفرها منظمتنا بغية مساعدة المرضى الذين لا يجدون مجالا للحصول على الاستشارات الطبية في ظل ما يحدث. نرجوا منكم ملأ الاستمارة والتأكد من جميع معلوماتكم، وسيتم التواصل معكم في أقرب وقت ممكن.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
اسم المريض الكامل
*
جنس المريض *
ما هو تاريخ ميلاد المريض؟

MM - الشهر
DD - اليوم
YYYY - السنة 
*
MM
/
DD
/
YYYY
مكان الإقامة حالياً؟ *
رقم الهوية 
ما هو رمز بلد رقم الواتساب الخاص بك؟
*
ما هو رقم الواتساب الخاص بك؟
*
يرجى توضيح شكواك مع الكثير من التفاصيل *
لقد قمت بمراجعة وتأكيد المعلومات المذكورة أعلاه. أقر بأنني أتواصل مع Gxza Health للحصول على الاستشارة الطبية.
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy