Request edit access
Панические атаки
Анкета для диагностики панических атак, ВСД, невроза, тревожных расстройств, ОКР и других психологических проблем. ✅ Отправляя анкету, вы соглашаетесь на обработку ваших персональных данных в соответствии с действующим законодательством.
(Для записи на диагностическую консультацию)  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ф. И. О.:

 *
 Контактные данные (телефон WhatsApp):
Введите ваш контактный номер и/или электронную почту *
Электронная почта
 Дата рождения:
Введите вашу дату рождения *
Что вас больше всего беспокоит в данный момент? Что хотите изменить?
Опишите, что именно вызывает тревогу, панические атаки или другие психологические трудности
 Как бы вы оценили уровень сложности вашей проблемы по шкале от 0 до 10, где 10 — это максимально сложная ситуация?
Оцените вашу проблему по шкале от 0 до 10

 Имели ли вы опыт работы с психологом или психотерапевтом по данному вопросу? опыт (укажите если есть)

Какой результат вы хотите получить?
Опишите, что вы хотите изменить или достичь в результате работы с психологом
 Что для вас является важным в работе с психологом? Какие качества или подходы вы предпочли бы?
Опишите, какие особенности работы с психологом вам важны (например, эмпатия, практическая направленность, гипноз и т.д.)
Есть ли что-то, чего вы бы категорически не хотели видеть в процессе работы с психологом?
Опишите, чего вы не хотите в процессе работы (например, методики, вмешательства и т.д.)
 Как вы узнали обо мне или моих услугах?
Напишите, как узнали о консультациях (реклама, друзья, интернет и т.д.)
. Какой период времени вы готовы посвятить работе над решением проблемы? Готовы ли вы участвовать в процессе?
Укажите, сколько времени готовы выделить на решение проблемы (например, неделю, месяц и т.д.) и готовы ли активно работать *
Чтобы подобрать оптимальную частоту и формат сеансов, могу ли я узнать, какой бюджет или количество встреч вы готовы выделить для получения желаемого результата? Если хотите встречу в рамках 1 консультации, уточните, пожалуйста.
Укажите ваши предпочтения по формату и бюджету (например, разовая консультация или несколько встреч) *
 Почему вы решили обратиться за помощью сейчас, именно ко мне?
Объясните, почему выбрали именно эту консультацию и что подтолкнуло вас обратиться

Хотите ли вы на консультациях использовать гипноз?

Да Нет Не уверен(а)
Если есть уточнения или я не спросила важные моменты, укажите их.
Оставьте дополнительные комментарии или вопросы, которые не были затронуты в анкете
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms