Request edit access
2025年度ワーキングサポート参加申込書
2025年 6月コース:  6/5(木) 6/12(木)  6/19(木)17:00~18:00 受付終了
2025年 9月コース:  9/3(水) 9/10(水)  9/17(水)18:00~19:00 受付終了
2025年12月コース:12/4(木) 12/11(木)12/18(木)17:00~18:00
2026年 2月コース:  2/5(木) 2/12(木)  2/19(木)18:00~19:00

主催:日本大学医学部附属板橋病院 がん相談支援センター
※以下の各項目に入力をお願い致します。なお,ご入力いただいた一部の情報は,当センターにおける事業報告(学会発表含む)や活動改善の資料として使用させていただく場合がございます。なお,氏名など個人が特定されるような情報につきましては利用いたしません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
希望のコース月を選択してください。
(各月のコース内容は同じです。)
*
お名前(氏名の間にスペース) *
連絡用メールアドレス(開催通知等を送信致します。またWeb開催(Zoom)の場合にもURL等を送信致します。) *
電話番号(開催当日に連絡がとれる番号) *
このプログラムを何でお知りになりましたか?
Clear selection
かかりつけの医療機関をお知らせください。
Clear selection
病名を教えてください *
現在の治療の状況について教えてください
Clear selection
お仕事はされていますか? *
ワーキングサポートへ参加するにあたり,現在不安に思っていることや,解決したい問題がありましたら何でも結構ですので,ご記入ください。
ワーキングサポートへ参加することで,どのようなことを期待されていますか?
今後当センターからお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか?
Clear selection
住所(任意)
上記12の質問で「案内を郵送で希望する」とお答えいただいた方は郵送先の住所を入力して下さい。
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 日本大学.

Does this form look suspicious? Report