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Questionnaire Famille d'Accueil.
Afin de connaître votre environnement de vie et pouvoir postuler comme famille d'accueil pour l'association Jamais d'eux sans toit, merci de remplir ce questionnaire avec précision.
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* Indicates required question
~ Vos coordonnées ~
NOM :
*
Your answer
Prénom :
*
Your answer
Adresse :
*
Your answer
Ville :
*
Your answer
Code postal :
*
Your answer
E-mail :
*
Your answer
Vous consultez vos e-mails :
*
Quotidiennement.
Souvent.
Rarement.
Téléphone :
*
Your answer
Téléphone :
Si vous avez un second numéro de téléphone, merci de le noter ici.
Your answer
~ Votre logement ~
Demeurez-vous :
*
Dans un appartement.
Dans une maison en ville.
Dans une maison à la campagne.
Quelle est la superficie de votre logement ?
*
Your answer
Votre jardin est-il parfaitement clôturé ?
*
Oui.
Non.
Pas de jardin.
Quelle est la superficie de votre jardin ?
*
Si vous n'avez pas de jardin notez "x".
Your answer
Description du jardin :
*
Merci de préciser de quelle manière est clôturé votre jardin (haie, grillage, mur, etc.). Précisez la hauteur de la clôture. Précisez si votre jardin donne sur le terrain d'un voisin, sur un chemin, une route, etc. . (Si vous n'avez pas de jardin notez "x".)
Your answer
Si vous êtes locataire, est-ce que le propriétaire du logement est d'accord pour que vous ayez des animaux ?
*
Oui.
Non.
Je suis le propriétaire du logement.
~ Votre foyer ~
Nombre d'adultes dans le foyer, ainsi que leur âge :
*
Your answer
Nombre d'enfants dans le foyer, ainsi que leur âge :
*
Your answer
Un membre de votre famille est-il allergique aux poils ?
*
Oui.
Non.
Est-ce qu'une personne dans le foyer va avoir (ou prévoit d'avoir) un bébé prochainement ?
*
Oui.
Non.
Quelle est la situation professionnelle de chaque adulte du foyer ?
*
Précisez le métier, si c'est un CDD ou un CDI, les horaires.
Your answer
Si un changement devait survenir dans votre situation professionnelle, cela changerait-il quelque chose concernant l’animal dont vous avez la garde ?
*
Oui.
Non.
Vivez-vous avec des chiens mâles ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
0
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5
6
7
8
9
10
Plus de 10
Vivez-vous avec des chiens femelles ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
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9
10
Plus de 10
Votre ou vos chiens sont-ils identifiés ?
*
Oui.
Non.
Pas de chien.
Votre ou vos chiens ont-ils leurs vaccins à jour ?
*
Oui.
Non.
Pas de chien.
Votre ou vos chiens sont-ils stérilisés ?
*
Oui.
Non.
Pas de chien.
Votre ou vos chiens sont-ils sociables avec les humains ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec d'autres humains que ceux de mon foyer.
Pas de chien.
Votre ou vos chiens sont-ils sociables avec leurs congénères mâles ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des congénères mâles.
Pas de chien.
Votre ou vos chiens sont-ils sociables avec leurs congénères femelles ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des congénères femelles.
Pas de chien.
Votre ou vos chiens sont-ils sociables avec les chats ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des chats.
Pas de chien.
Votre ou vos chiens sont-ils sociables avec les nacs ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des nacs.
Pas de chien.
Quelle est la race de votre ou vos chiens ?
*
Si vous ne vivez pas avec un chien, notez "x".
Your answer
Vivez-vous avec des chats mâles ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
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Plus de 10
Vivez-vous avec des chats femelles ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
0
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6
7
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10
Plus de 10
Votre ou vos chats sont-ils identifiés ?
*
Oui.
Non.
Pas de chat.
Votre ou vos chats ont-ils leurs vaccins à jour ?
*
Oui.
Non.
Pas de chat.
Votre ou vos chats sont-ils stérilisés ?
*
Oui.
Non.
Pas de chat.
Votre ou vos chats sont-ils sociables avec les humains ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec d'autres humains que ceux de mon foyer.
Pas de chat.
Votre ou vos chats sont-ils sociables avec leurs congénères mâles ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des congénères mâles.
Pas de chat.
Votre ou vos chats sont-ils sociables avec leurs congénères femelles ?
*
sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des congénères femelles.
Pas de chat.
Votre ou vos chats sont-ils sociables avec les chiens ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des chiens.
Pas de chat.
Votre ou vos chats sont-ils sociables avec les nacs ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des nacs.
Pas de chats.
Vivez-vous avec des NACs (nouveaux animaux de compagnie) ?
*
Précisez de quel type (furet, lapin, crocodile, etc.) et leur milieu de vie (cage, pièce aménagée, en liberté, etc.). Si vous ne vivez pas avec un Nac, notez "x".
Your answer
Votre ou vos Nacs sont-ils sociables avec les humains ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec d'autres humains que ceux de mon foyer.
Pas de Nacs.
Votre ou vos Nacs sont-ils sociables avec leurs congénères mâles ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec d'autres congénères mâles.
Pas de Nacs.
Votre ou vos Nacs sont-ils sociables avec leurs congénères femelles ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec d'autres congénères femelles.
Pas de Nacs.
Votre ou vos NACs sont-ils sociables avec les chiens ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, ils n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des chiens.
Pas de Nacs.
Votre ou vos Nacs sont-ils sociables avec les chats ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Oui.
Non.
Je ne sais pas, il n'a ou ils n'ont jamais été en contact avec des chats.
Pas de Nacs.
~ Vétérinaire ~
En cas d'urgence ou d'actes médicaux obligatoires (stérilisation, vaccins), pourrez-vous amener l'animal accueilli chez un vétérinaire ?
*
Oui.
Non.
Merci de nous communiquer les coordonnées de votre vétérinaire :
*
Your answer
~ Vos possibilités d'accueil ~
Pendant vos vacances, quelles dispositions prendrez-vous pour l'animal accueilli ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
Des voisins ou de la famille le garderont chez eux.
Des voisins ou de la famille viendront le nourrir chez moi.
Je donnerai mes dates de vacances assez longtemps à l'avance pour que l'association puisse récupérer l'animal.
Je lui rendrai sa liberté sur une air d'autoroute.
Il partira en vacances avec moi.
En cas de souci, vous engagez-vous à garder l'animal en accueil au moins 15 jours en attendant de trouver une autre famille d'accueil ?
*
Oui.
Non.
Si votre demande est acceptée, à partir de quelle date pourriez-vous accueillir l'animal ?
*
Your answer
~ Covoiturage ~
Avez-vous une voiture ?
*
Oui.
Non.
Combien de kilomètres pourriez-vous faire pour récupérer l'animal accueilli ?
*
Sélectionnez dans la liste.
Choose
0 Km.
10 Km.
20 Km.
30 Km.
40 Km.
50 Km.
60 Km.
70 Km.
80 Km.
90 Km.
100 Km.
Plus de 100 Km.
Souhaiteriez-vous covoiturer d'autres animaux de l'association ?
*
Plusieurs choix possibles.
Non.
Chiens.
Chats.
Nacs.
Required
Combien de kilomètres pourriez-vous faire pour covoiturer d'autres animaux de l'association.
*
Sélectionnez dans la liste. (Si vous ne souhaitez pas covoiturer sélectionnez "0 Km".)
Choose
0 Km.
10 Km.
20 Km.
30 Km.
50 Km.
60 Km.
70 Km.
80 Km.
90 Km.
100 Km.
Plus de 100 Km.
~ Famille d'accueil ~
Vous souhaitez être famille d'accueil :
*
Chat.
Chien.
Nac.
Chien & Chat.
Chien & Nac.
Chat & Nac.
Chien & Chat & Nac.
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