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Ficha de Inscrição
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Nome *
Identidade *
Órgão expedidor *
Estado *
Toma ou faz uso de medicamento controlado ? *
Alérgico a algum medicamento ? *
Alérgico a algum alimento ? *
Tem alguma doença respiratória ? *
Tem problemas cardíacos ? *
Costuma ter sangramentos ? *
Faz uso regular de antibióticos ? *
Faz uso de insulina ? *
Tem ou já teve desmaio/convulsões ? *
Tem ou já teve desmaio/convulsões ? *
Alguma doença que necessite usar medicamento todo dia ? *
Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são expressão da verdade, tendo ciência de que em casos de omissão ou inexatidão negligente e/ou dolosa, estarei sujeito(a) à aplicação da legislação vigente (civel e criminal) *
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