Obat Keju Kemeng

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Obat Keju Kemeng

Nama Pasien *

Nomor telepon *

Alamat *

Punya alergi obat

Tidak

Clear selection

Jika ada alergi obat, obat apa?

Option 1

Clear selection

Punya DM? Hipertensi? (Kalau punya DM/tensi tidak boleh kortikosteroid seperti dexa, methyl, ketoprofen)

Tidak

Clear selection

Keluhan yang dirasakan (high) *

Nyeri sendi (eterocoxib 2x1 pc 43.000/strip)

Kaku otot (eperison HCl 2x1 pc 18.500/strip)

Tambah ifidex 0.5 (3x1 pc 5000/10 tablet) -> kecuali pasien hipertensi dan DM

suplemen tulang 1x1 (l-cal 28.500/strip)

kesemutan (neurobion forte 1x1 45.000/strip)

Required

keluhan yang dirasakan (middle) *

nyeri sendi (ketoprofen 100 mg 2x1 4000/hari)

kaku otot (relaxon 2x1 2000/hari)

Tambah ifidex 0.5 (3x1 pc 1500/hari) -> kecuali pasien hipertensi dan DM

suplemen tulang (elkana 1x1 2000/hari)

kesemutan (alvita 2x1) : 2.000/hari

Required

total harga(plus tuslah 3.000) *

Informasi tambahan (Sampaikan saat menyerahkan obat)

jaga pola makan dan aktivitas fisik 30 menit/hari

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report