Gifted and Talented Parent Referral/Programas de Hablidades Especiales Escuelas Publicas de Benton

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Gifted and Talented Parent Referral/Programas de Hablidades Especiales Escuelas Publicas de Benton

Complete the questions below to refer your child for gifted identification. (Completar las preguntas a continuación para referirse a su hijo para la identificación de superdotados.

Sign in to Google to save your progress. Learn more

Student Last Name *

(Apellido)

Student First Name *

(Primer Nombre del Estudiante )

Birthdate (Fecha de Nacimiento) *

MM/DD/YYYY

MM

/

DD

/

YYYY

Name of School *

(Nombre de esquela)

Teacher *

(Maestra)

Teacher *

(Maestra)

Grade *

(Grado)

Race *

(Etnicidad)

American Indian/Alaska Native

Asian

Black or African American

White

Native Hawaiian or other Pacific Islander

Mixed Race

Hispanic/Latino

Required

Sex *

(Sexo)

Female/Femenino

Male/Masculino

Required

Guardian/Parent Name (Nombre del Guardián/ Padre) *

First Name, Last Name (Primer nombre, Apellido)

Address (Dirección) *

(Nombre de Calle y Número)

City *

(Ciudad)

State *

(Estado)

Zip Code *

(Zona postal)

Contact Phone Number (Telefono) *

(Area Code)XXX-XXXX /(Código de área) XXX-XXXX

Has your child been referred previously for Gifted and Talented services? *

(¿Su hijo ha sido referido anteriormente para los servicios de dotados y talentosos?)

Yes (Si)

No (No)

Schools Previously Attended (Escuelas Atendidas Anteriormente)

Please list previous schools attended in the following manner: Name of School, City, State, Date Attended (Por favor liste las escuelas atenidas en la siguiente manera; Nombre de Escuela, Ciudad, Estado, Fecha que Asistió)

PARENT OBSERVATION/BEHAVIORAL CHARACTERISTICS CHECKLIST-(LISTA DE VERIFICACION DE LOS PADRES)

Many gifted children display some similar behavioral characteristics.
Please check all characteristics below that apply that you have observed in your child.

(La mayoría de los niños con habilidades especiales demuestran caracteristicas similares, por favor cheque en la lista las caractericas que usted haya observado en su niño o niña.)

Learning Behaviors- (Comportamientos de aprendizaje) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Ability to read early (Habilidad de leer a temprana edad)

Required

Learning Behaviors- (Comportamientos de aprendizaje) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Large vocabulary (Extenso vocabulario)

Required

Learning Behaviors- (Comportamientos de aprendizaje) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Ability to learn basic skills with little or no practice (Habilidad de aprender habilidades básicas con poca o ninguna práctica)

Required

Learning Behaviors- (Comportamientos de aprendizaje) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Ability to retain a great deal of information (Habilidad de retener una gran cantidad de información)

Required

Learning Behaviors- (Comportamientos de aprendizaje) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Easily bored with routine tasks (Se aburre fácilmente con tareas de rutina)

Required

Motivation- (Motivación) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Wide range of interests (Interes en muchas cosas)

Required

Motivation- (Motivación) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Highly developed curiosity (Tiene una gran curiosidad)

Required

Motivation- (Motivación) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Shows interest in world problems (Demuestra interés en los problemas mundiales)

Required

Motivation- (Motivación) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Enjoys learning new things and new way of doing things (Disfruta cuando aprende cosas nuevas y nuevas maneras de hacer cosas)

Required

Motivation- (Motivación) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Interested in experimenting and doing things differently (Demuestra interés de como hacer cosas diferentes)

Required

Creativity (Creatividad) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Keen sense of humor (Tiene un gran sentido de humor)

Required

Creativity (Creatividad) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Adventurous-a risk taker (Es aventurero y le gusta tomar riesgos)

Required

Creativity (Creatividad) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Highly imaginative (Demuestra una gran imaginación)

Required

Creativity (Creatividad) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Not interested in details (No le interesan los detalles)

Required

Creativity (Creatividad) *

Check if applies. (Marque todas las que aplican.)

Emotionally sensitive (Es emocionalmente sensitivo)

Required

Parental Consent For Gifted Program Screening/Consentimento Paternal Para Seleccion en Programas Especiales

Permission is hereby granted for my child to be given standardized group assessments as needed to help determine his/her need to be served by gifted programs. I understand that the results of these assessments will be used by an evaluation committee and that the results will remain strictly confidential. (Por este medio autorizo que a mi hijo/a se le administren avaluaciones normalizadas de grupos para determiner su necesidad de servicios especiales. Yo entiendo que los resultados de esas avaluaciones seran usadas por un comite de evaluacion y que los resultados permaneceran en estricta confidencia.)

Permission Granted/ Permiso Autorizado *

By typing my name in the box below, I grant permission. (Escribiendo mi nombre en el cuadro siguiente, concedo el permiso.)

Email Address *

(Correo electrónico)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Benton School District. Report Abuse