FORM PENGISIAN PENGGUNA LAIN
GUGATAN SEDERHANA PRODEO
Nama *
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Umur/Usia
Nomor Induk Kependudukan *
Bank *
Nomor Rekening *
Nama Akun Bank *
Nomo Telepon / HP *
E-Mail *
Alamat *
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan *
Berkebutuhan Khusus
Status Kawin
Pendidikan
Soft Copy Surat Gugatan Sederhana (File Word) *
Add file
Required
SCAN DOKUMEN
Dokumen yang dilampirkan adalah dokumen yang sudah di NASEGEL dan di scan dalam bentuk PDF
Scan KTP (File Pdf) *
Add file
Required
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Lurah (File Pdf) *
Add file
Required
Nomor Induk Berusaha *
Surat Gugatan Sederhana (File Pdf) *
Add file
Required
Fotokopi Bukti (File Pdf) *
PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan setuju untuk mengajukan pendaftaran secara online menggunakan E-Court *
Required
Silahkan isi 2+2 = 
*
Get link
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms