JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORM PENGISIAN PENGGUNA LAIN
GUGATAN SEDERHANA PRODEO
* Indicates required question
Nama
*
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Umur/Usia
Nomor Induk Kependudukan
*
Bank
*
Nomor Rekening
*
Nama Akun Bank
*
Nomo Telepon / HP
*
E-Mail
*
Alamat
*
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Agama
Islam
Protestan
Katolik
Budha
Hindu
Lainnya
Pekerjaan
*
Berkebutuhan Khusus
Ya
Tidak
Status Kawin
Kawin
Belum Kawin
Duda
Janda
Pendidikan
Soft Copy Surat Gugatan Sederhana (File Word)
*
Add file
Required
SCAN DOKUMEN
Dokumen yang dilampirkan adalah dokumen yang sudah di NASEGEL dan di scan dalam bentuk PDF
Scan KTP (File Pdf)
*
Add file
Required
Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Lurah (File Pdf)
*
Add file
Required
Nomor Induk Berusaha
*
Surat Gugatan Sederhana (File Pdf)
*
Add file
Required
Fotokopi Bukti (File Pdf)
*
PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan setuju untuk mengajukan pendaftaran secara online menggunakan E-Court
*
Setuju
Tidak Setuju
Required
Silahkan isi 2+2 =
*
Get link
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
