2016年 靈山寺國中營/兒童營 報名表
歡迎您這個暑假來靈山寺，和我們一起學習、一起歡樂、一起擁有一個美好的暑假！

麻煩填妥以下資料以完成報名。（某些資料為營隊投保使用，請詳填）

如果有任何疑問，歡迎跟我們聯絡
　　營隊籌備處 靈山禪寺 049-2734171  tt034@ms2.hinet.net
　　　　　　　　　　　　http://www.tt034.org.tw
　　FB專頁：靈山寺夏令營 https://www.facebook.com/034summercamp
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參加營別 *
姓名 *
性別 *
生日 *
營隊投保使用，請仔細填寫。
MM
/
DD
/
YYYY
血型 *
Ａ型
Ｂ型
ＡＢ型
Ｏ型
血型
就讀學校 *
年級 *
請寫現在年級，也就是暑假前的年級。
身分證字號 *
營隊投保使用，請仔細填寫。
通訊地址 *
永久地址 *
市內電話
格式：049-1234567
行動電話 *
格式：0911-123456
緊急連絡人 *
關係 *
緊急連絡人與學員之關係，例如：母子
緊急聯絡人手機 *
格式：0911-123456
緊急聯絡人電話
格式：049-1234567
特殊疾病 *
請註明學員有何特殊疾病需營隊輔導人員注意
E-Mail *
我們會利用這個Email信箱跟您聯絡。
上衣尺寸 *
2S / S / M / L
是否曾經參加本單位所舉辦之營隊 *
自備營服
如果是舊生，請填寫自備營服件數。
繳費方式 *
國中營2000元，兒童營1800元，郵政劃撥帳號：02625273   帳戶：靈山寺
家長同意書 *
Required
家長姓名 *
備註
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